洋地黄类药物治疗心衰再评价

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1、洋地黄类药物治疗心衰再评价心衰治疗观念的改变强心利尿改善血流动力学改善神经体液水平地高辛利尿剂扩血管药物ACEIARBBB非药物治疗：CRT2洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛AmHeartJ.2004;148:43-513应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动4洋地黄应用历史1542年用digitalis名（foxglove

2、）1785年用于水肿、心衰>200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛5全面认识地高辛的作用6药理作用正性肌力作用正常心肌：LVED压力↓，LVED容积↓，LVEF↑心衰心肌：心率↓，交感神经张力↓，迷走神经张力↑7恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前8地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应↑心排量↓PCWP↑LVEFCurrProblCardiol.1996;21:781–756.9神经体液效应↑迷走张力↑压力感受器的敏感性↓血清去甲肾上腺素的浓度↓交感作用↓RAS系统的激活↓Cytokine浓度

3、↑ANPBNP释放神经体液改善利尿Circulation2005;112:e154-23510电生理效应窦房结：降低窦率心房肌：↓不应期房室结：减慢传导浦氏纤维：低剂量无影响11其它效应抗纤维化实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化12地高辛的临床试验的结果双盲、随机、安慰剂对照的试验1977－1997年共16个绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点较一致的终点：心衰恶化减少死亡率无改变13收缩性心衰地高辛的应用PROVED试验（＋利尿剂）RADIANCE试验（＋用利尿剂和ACEI）用利尿剂用ACEI

4、＋利尿剂踏板时间↑↑六分钟步行时间－↑治疗失败率↓↓心衰体征和症状的变化－－生活质量－↑慢性心衰分数－↓总体预后评估－↑LVEF↑↑心率和血压↓↓体重↓↓14PROVED和PADLANCE临床试验地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量15DIG的进一步分析DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.17DIG实验主要观察NYHA

5、II-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率DIG试验中地高辛在高危亚组的随访18地高辛治疗效果决定于使用方法地高辛的血清浓度与剂量0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml0.125mg≈0.8ng/ml用药后>8小时或下次用药前测定<1.3ng/ml20剂量个体化影响血浓度因素剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).应用目的

6、心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75mg21哪些患者应该使用标准治疗后仍有症状应加用不能耐受或支付ACEIorARB,β-阻滞剂和螺内酯者，应加用已经服用的不要停用22禁忌症II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎预激综合征地高辛不能耐受23慢性心衰治疗目的改善预后±改善症状＋24指南中地高辛的定位地高辛推荐级别2005ACC/AHA：为IIa类2001ACC/AHA：为I类2005，ACC/AHAPracticeGuidelines2009ACC/AHAguidelinecirculation200

7、9;119;1977-2016252005ESC：房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）房颤患者地高辛和β-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa类，B）在左室收缩功能不全并已接受ACEi，β-阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa类，A）EuropeanHeartJournal(2005)26,1115–1140指南中地高辛的定位262009ESC心衰症状+房颤：控

8、制心室率房颤+LVEF<40%：+β-阻滞剂控制心室率ClassofrecommendationI,levelofevidenceC心衰症状+窦率+LVEF<40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效ClassofrecommendationIIa,levelofevidenceB27地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用地高辛是正性肌力药物中唯一长期