洋地黄类药物在心衰中的应用

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1、洋地黄类药物在心衰中的应用安徽池州市人民医院心内科何金峥一.常见的洋地黄类药物1.速效型西地兰——静脉注射后10-30分钟起效，1-3小时作用达高峰，可持续2-5小时。主要经肾脏排泄。半衰期33~36小时。2.缓效型制剂地高辛——口服后0.5-2小时起效，血药浓度达峰时间为2-3小时，获最大效应时间为4-6小时。主要以原形经肾排泄。半衰期为32-48小时。奎尼丁、（口服）氯霉素、红霉素、四环素可使药物浓度明显升高，维拉帕米、胺碘酮、哌唑嗪等也使血药浓度升高。毒毛花苷K洋地黄叶中国临床信息参考二.洋地黄类药物的作用机制1.

2、正性肌力作用：A.与细胞膜上Na-K-ATP酶相结合并抑制其活性B.细胞内Na+量增多，K+量减少C.胞内Na+量增多后，启动Na+-Ca2+双向交换机制D.Na+外流增加，Ca2+内流增加。E.结果是细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。在强心甙作用下，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。二.洋地黄类药物的作用机制2．负性频率作用：A.对慢性心衰患者而窦律较快者尤为明显B.直接激活迷走神经活性，反射性降低交感神经活性C.这主要是增敏窦弓压

3、力感受器的结果（心衰时窦弓反射受到抑制）二.洋地黄类药物的作用机制3.心脏电生理作用：A.通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率B.通过抑制Na-K-ATP酶，使最大舒张电位减小，接近阈电位，导致自律性增加——提高普肯野纤维自律性C.由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野纤维有效不应期。二.洋地黄类药物的作用机制4、对神经内分

4、泌系统的影响A.可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加迷走神经的活性，降低交感神经的兴奋性。B.心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如：精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。三.洋地黄药物在临床的应用史1542年用digitalis名（foxglove）1785年用于水肿、心衰>200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛三.洋地黄药物在临床的应用史目前洋地黄类药物使用减少OPTIMIZ

5、E-HF注册登记仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛AmHeartJ.2004;148:43-51三.洋地黄药物在临床的应用史应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动三.洋地黄药物在临床的应用史洋地黄的使用方法：旧的观点：把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获得正性收缩能作用的效果。现在观点：洋地黄正性收缩能作用

6、与剂量成线性关系，而非全或无状态。即小剂量洋地黄有小作用，大剂量有太作用，洋地黄中毒有坏作用。洋地黄用到一定剂量，心功能好到一定程度就停止了，再加大剂量也不易提高，只有引起毒性反应。三.洋地黄药物在临床的应用史洋地黄的使用方法：使用地高辛5天后需要监测SDC（血药浓度）目前认为血药浓度0.7～1.1ng／ml时药物剂量较为合适，最多SDC不超过1.3ng／ml肾功能不全患者需要权衡四.关于地高辛治疗心衰的临床研究1.PROVED试验：参加试验113例心衰患者(为窦性心律、心功能分级II到III级、左室射血分数<0．35的

7、心衰患者)，试验前均服用地高辛和利尿剂，待病情稳定一个时期后随机分为两组：一组治疗不变，另一组停用地高辛改服安慰剂，继续服用利尿剂。观察时间12周。结果显示：安慰剂组运动时间明显缩短，治疗无效者明显增多，心率、体重和血肌酐增加，左室射血分数降低。两组上述指标差别均有统计学意义。JAmCollCardiol,1993,22：955-962四.关于地高辛治疗心衰的临床研究2.RADIANCE试验：参加试验178例心衰患者(为窦性心律、心功能分级II到III级、左室射血分数<0．35的心衰患者)，试验前均服用利尿剂、血管紧张素

8、转换酶抑制剂和地高辛，待病情稳定一个时期后随机分为两组：一组治疗不变，另一组停用地高辛改服安慰剂，其他治疗不变。观察时间12周。试验结果表明：安慰剂组运动时间明显缩短，治疗无效者明显增多，安慰剂组心衰恶化者23例，而对照组仅4例。此外，安慰剂组左室射学分数降低、心率增快和生活质量降低，与对照组比较，其差别均有统计学意