高血压调查问卷

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1、某某社区高血压患者健康危险因素调查问卷姓名：（）家庭住址：（）联系电话：（）尊敬的居民：您好！我们是某某社区从事高血压预防控制的医务工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！一、基本情况1.您的出生日期：（）年（）月（）日年龄：（）2.您的性别：男（）女（）3.文化程度：文盲（）小学（）4.身高：（）cm体重：（）kg5.目前血压：/mmHg6.何时被医院诊断为高血压：（）年（）月二、高血压小知识1.您知道高血压的诊断标准吗

2、？（）A.140/90mmHgB.160/100mmHgC.180/120mmHgD.不知道2.您知道高血压可以导致中风、心脏病吗？（）A.知道B.不知道3.您知道高血压有哪些相关危险因素吗？（）A.知道B.不知道4.您认为高血压应该如何治疗？（）A.只需药物治疗B.只需非药物治疗C.两者均要D.不知道三、高血压病危险因素1.除了您，您家人当中还有高血压病患者吗？（）A.有他们是：（）B.没有2.您饮食口味是？（）A.偏咸B.偏淡C.不咸不淡D.不清楚自己每天的食盐量3.您每餐荤素比例是？（）A.荤多素少B.荤少素多C.荤素平均4.您家做菜时都用多少食用油？（）A.喜欢多放一点B.足够即

3、可C.不清楚自己家用油量5.您家的食用油都用哪种？（）A.植物油，如菜籽油、葵瓜子油等B.动物油，如猪油等C.随便用，不太讲究6.您常在哪里就餐？（）A.在家B.在外面餐厅7您有过量饮酒吗？（过量饮酒量指每天饮用超过24克乙醇,即相当于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒，而且每周饮酒4次以上）（）A.没有B.偶尔C.经常D.过去是过量饮酒，但已经戒酒了8您吸烟吗？（每天至少吸一根烟，吸了6个月或6个月以上）（）A.从不吸烟B.吸烟，现在仍在吸C.过去曾吸烟，但已经戒烟了9您现在都有坚持体育锻炼吗？（）A.没有B.有；锻炼项目：（）；锻炼次数：（）；锻炼时间：（）10体育

4、锻炼的强度如何？（）A、每次锻炼都到大汗淋漓，心跳加速才停止B.每次锻炼到稍微出汗，心跳稍微加速才停止C.每次都不出汗，心跳也没有多大变化11.在日常生活中，您感到精神紧张吗？（）A.没有B.有时候C.经常D.不清楚12.在平时，您采取什么措施来控制体重？（可多选）（）A．控制饮食B．增加锻炼C．服用减肥药D．其他方法E．从没注意控制体重13.您认为您现在的健康状况如何？（）A．很差B．较差C．一般D．较好E．很好问卷结束，谢谢您的合作！某某社区高血压预防控制中心调查员：年月日