恩瑞格 患者 援助项目 申请表

《恩瑞格 患者 援助项目 申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、中华慈善总会恩瑞格患者援助项目首次申请表患者姓名：填表日期：填表说明申请表内容填写要求如下：<1>本表为恩瑞格病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。<2>《申请人医学评估确认书》须由注册医生亲自填写，注册医生必须签字。<3>经济状况调查表所需照片应为蓝色/白色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡镇政府在照片上加盖压缝章。<4>联系电话需按表格要

2、求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。<5>需由当地街道办事处或乡镇政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。<6>《申请人经济状况调查表》页，家庭人口指核心家庭人口数量，核心家庭的成员包括夫妻两人及其未婚孩子；家庭年总收入指近一年度核心家庭成员收入总和。此套表格所有收入填写项目，均需填写税前收入。<7>需邮寄资料包括：恩瑞格病人援助项目患者申请表全套（1份）患者本人有效期内的二代身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患

3、者本人户籍证明1份）患者家庭户口本复印件（1份）（注：户口薄首页及所有家庭成员均需复印）基本医疗保险手册（卡）复印件（1份）购买恩瑞格凭证：药店购药需提供恩瑞格发票原件，医院购药需提供收费收据原件和药品清单或处方。申请一期计划的低保患者仍需提供如下资料：低保证原件（审核后会寄回）。低保证复印件，复印件需加盖县级或县级以上民政局公章及经办人签字（2份）低保金领取记录复印件，每页均需加盖县级或县级以上民政局公章及经办人签字（1份）低保审批表复印件，需加盖县级或县级以上民政局公章及经办人签字（1份）疾病最初确诊病例复印件（1份）中华慈善总会恩瑞

4、格患者援助项目（EXPAP）申请患者告知书（请仔细阅读）患者朋友：您好！中华慈善总会恩瑞格患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠恩瑞格药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1.申请人所患疾病必须符合恩瑞格药品在中国大陆的注册适应症，且经恩瑞格药品治疗后确实可以获得疗效。申请人同时需通过中华慈善总会经济评估，评估合格后将接受相应申请计划的援助药品；并非所有申请患者都可获得援助，本着慈善援助的性质，只有经济条件低于一定水平的患者才能获得援助。2.项目援助模式针对病前低保患者和非低保患

5、者分为两种：病前低保患者经调查符合救助条件后，根据疾病情况获得药品援助；非低保患者采取部分援助模式，即以每个恩瑞格治疗年（52周）为一个周期，符合援助条件的患者需自付第1-13周的恩瑞格治疗费用，恩瑞格共助计划为患者提供第14-52周的恩瑞格药品。3.该项目由患者自愿选择申请。申请人须遵医嘱进行治疗，须每个月在项目指定医学中心及注册医生处进行相关医学评估。申请恩瑞格项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此

6、而产生的后果。作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。4.为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会恩瑞格患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会恩瑞格患者援助项目热线（010-67080136）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求,如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。5.项目办有权依据患者的医学评估及经济评估批准或终止患者的援助；如患者被查出填报虚假之

7、经济评估或违反项目相关规定，将立即终止患者的援助。项目办将不定期对受助患者经济状况进行抽查，如在抽查中发现患者的经济状况与申请时不符或发生变化，将取消援助计划。该项目只对中国大陆的中国公民提供援助，自费药必须为境内购买的正规渠道药品及凭证，服用恩瑞格水货或仿制品将被拒绝申请项目。退组机制：1、经注册医生评估患者的血清铁蛋白水平已经小于500μg/L，患者应暂停去铁治疗，将暂停恩瑞格援助。2、服用恩瑞格治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不能耐受，停止恩瑞格援助。3、进入恩瑞格援助项目继续治疗的患者需每个月复查，评估病情。不能坚持

8、每个月到指定医院由注册医生定期随访并向项目部提交相关报告的患者，停止恩瑞格援助，