典型病案-心悸-2017.11

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1、同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：魏某某性别：男年龄：34岁就诊日期：2017年11月14日主诉：心慌胸闷1个月现病史：一月前发现心悸早搏，作EKG:窦性心律不齐；劳累后早搏频作，头晕，睡眠不实，多梦，晨起疲乏，腰酸，后背沉喜按，恶风寒，入夜盗汗，夜尿2次，纳食可，大便日行2次，成形，眼圈黑，BP：130/100mmHg，舌暗胖大苔白，脉沉尺弱。既往史：体健过敏史：无中医诊断：心悸证候诊断：心肾不足西医诊断：心律不齐治法：补肾阴，益心气处方：参松养心丸加减太子参15g麦冬10g五味子10g煅龙骨20g煅龙齿20g甘松

2、15g黄连10g炒枣仁15g柏子仁15g茯神15g女贞子15g墨旱莲15g夏枯草15g石决明20g葛根15g烫狗脊15g桂枝10g煅牡蛎20g桑寄生15g盐杜仲15g巴戟天15g14付复诊：复诊日期（第1次）：2017年12月5日服药后心律不齐、早搏均缓解，唯劳累后易作；睡眠增进，夜尿1次，颈部不适，午后头晕，纳食可，大便日行3-4次，溏便，BP:140/100mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉沉。处方：太子参15g麦冬10g五味子10g煅龙骨20g煅龙齿20g甘松15g黄连10g炒枣仁15g柏子仁15g茯神15g女贞子15g墨旱莲15

3、g夏枯草15g石决明20g葛根15g烫狗脊15g桂枝10g煅瓦楞子15g干姜10g炒山药15g炒白术15g补骨脂10g芡实10g继服14付。二诊处方减煅牡蛎、桑寄生、盐杜仲、巴戟天；加煅瓦楞子、干姜、炒山药、炒白术、补骨脂、芡实。心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：心悸，是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝脾肺肾，是涉及一脏，或

4、病及多脏，心悸病机有虚实之分，故治疗上应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。对于心悸的治疗，老师往往参照西医检查结果做出明确西医诊断。此案患者多因劳累紧张后诱发心悸、后背沉，心电图示窦性心律不齐，劳累后早搏频发。结合临床症状及心电图表现，西医诊断应为心律失常室性早搏。老师认为心律失常常见的辨证为心虚胆怯、心气不足、心血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰湿阻滞、肝郁气滞

5、、血脉瘀阻、风热外袭九种病证。本案根据患者伴疲乏，腰酸，后背沉等临床症状及舌脉表现，中医辨证为心肾不足证。患者心悸、早搏劳累后发作明显，伴乏力，失眠，腰酸腿软，此为气阴不足，肾气亏虚的特点。治法以参松养心丸益气养心为主，兼以理气、安神诸法并行治疗，女贞子、墨旱莲、桑寄生、盐杜仲、巴戟天补肾气不足；因患者素有高血压病，故以夏枯草、石决明等平肝降压。老师对于心悸常用的黄连、甘松、薤白、苏梗之药组安神养心。二诊时诸症减轻，大便次数多，便溏不调，干姜、炒山药、炒白术、补骨脂、芡实加强理气健脾之力、固肠止泻。胃肠运化恢复，气血得以通畅、心脉

6、得养，则恢复正常节律。签名：陈立杰2017年12月10日指导老师评语：签名：年月日