儿童语言与沟通发展评估表

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1、儿童语言与沟通发展评估表                                          静宁县特殊教育学校     1.学生姓名:___________   性别:  口男   口女    家中兄弟姐妹数:_________2.出生年月日:__________年_____月____日,实足年龄:____岁_____个月3.残疾类别: 口 自闭症 口 智障 口 唐氏 口 脑瘫 口 发育迟缓4.教育经历: 口家教( 口自教口他教) 口普幼(口 大  口 中  口 小)           口 学前康复机构(名称

2、：______________                _)           口 随班就读    (学校：_______________               _)           口 特教学校    (学校：________________               )5.父母接受教育程度:父亲: 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专)                        口  专科  口 本科 口 研究生以上                  母亲: 口 不识字 口 小学 口 初中

3、 口 高中(中专)                       口  专科  口 本科 口 研究生以上6.父母职业:父亲:__________工作单位:_________________           联系电话:_________          母亲:__________工作单位:______________              联系电话:_________          家庭住址:                                                            7.有

4、无口语: 口 无  口 有(注:口 言语不清晰口 不能及时仿说口不能对话)8.语言理解能力:口 名词___个(实物___个,图片____个)              口 动词___个(实景___个,图片____个)              口形容词__个(实景___个,图片____个)                   口 句子     (口 能执行一步指令  口能执行二步指令)9.口语表达:仿说: 口 字母 口 字 口 词(口叠音词 口双音词 口三音词) 口词组                口 句子(口 三音词句 口

5、3词4音以上句子 口 复句)          对话: A:口 用单词回答   口 用词组回答  口用完整句子回答                 B:能回答的问题:                    口 这(那)是什么? 口 做(干)什么?                   口 谁(什么)?    口 在哪里?   口 什么时候? 口 怎么样? 口 是不是?                     口 有没有? 口 是(有)吗?  口 吃(走.要……)不吃(走.要…..)？                    口 吃

6、(要.走….)吗?   口:选择性疑问句  口:为什么? 口:复杂问句                  C:能主题对答:                  口针对一件物品     口针对一件事        口针对图画故事                    口针对一个动画片或电影电视           阅读:A:口 用词阅读  口用词组阅读                  B:名称词 (口实物 口图片口 汉字)  动作词 (口图片口 汉字)                       形容词 (口实物口图片 口 汉

7、字)           描述:A:口 用单字描述  口 用词描述   口  用词组描述 口 用句子描述                  B:能描述:                     口实景( 口单口连续)  口实物( 口单口连续)  口活动( 口单口连续)                         口动作图片( 口单口连续)  口 物体类别( 口单口连续)                    口功用( 口单口连续)     口 特性( 口单口连续)           讲述: 口 背诵儿歌  口 背诵古诗 

8、 口 讲故事                    口 讲述由3-5幅图组成的故事                   口 用三个以上句子讲述一副图画内容                   口 讲述自己经历的一件事                      口 自我介绍10