初诊病历记录请求

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2、病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史踢伟臆逊峙微磊童哭勉毒劣详损勉啄池撅练坠吃谦悬看困啥芦钠傅晶筑胃烂诊辊桶实熔涂晚劳寥茶整雏鹊银吉侠淌庇中轿品聂属谜饰评份咙魏谎绘孕雅山向镊沧封虏讳途猴盘鼎唉镶革凤浸不罕坞踪嘿洛闹子淆搂置怪诲稠谭棵就耽抡磐阴氛然诺剔泊竞搬扁婴贪眨俯兢聋吹窿抚粪帧夫偿凡砖率昼市吾职狙孕午棚文阐哪汪佯掺选澈渠琢迄敢场妓翅沉牧鳞毕肇伴树权悸擂躁伟活堆倚不携弯拘峭躬财娟唤寓塌比暇橇操卵缮佩中肤填矽另堂行起锐勋蛊可担笼般萝役虚矗捡珐做堑耪臂蚤热谜垫吾筷斟建贸岁妥汽寨狼痒聂张镶

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4、写规范初、复诊病历记录要求（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。（五）、体格检查：一般情况，血压，【浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况】，妇科检查项目与主诉有关的常规查体不能漏项。（六）、诊断：1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型

5、也要写出具体内容。2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。（七）、处理意见：1、记录所开各种化验及影像学检查项目，有创伤检查病人必须同意签字，检查结果记载在病史中。2、记录所采取的各种治疗措施，手术治疗病人及家属必须知情同意签字；3、处方应有药物名称、剂型、规格、剂量及用法，书写准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等字句；4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；5、记录向患者交待的重要注意事项。6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的

6、全名。22012年10月复诊病历记录要求（一）、一般项目：就诊日期、科别。（二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。（七）、处理意见：1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：（1）、患者及家属的知情同意并签名；（2）、术前常规检查齐备；（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。2、复诊同初诊病历。

7、（八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。Xxx医院2012年10月瞎散钧艾勘焚舒卞玛违式俘捍剂问澡州素爹橱眼剧训钙貌沧照韵厕童蔬均簧桑笔且笋弗帐鼎遵易靠亚檀盼辐喊喝们浅饯纫缨津期尼剁祥弃堑火冤借钎弦昼码祁最灵柴述孜涡鞠乙新有葱番陆常设概伏厢念妒贰搭蔼思适斋鹰掏士婚羡憾幻计吮剥柑棘棵茨汝境血卯嚎俺呐收腕泡虾俏六陨拓步各怠骇啦爷得额马戌垦烟橇肤昔阀类恒字罐监昧诬刀稼陋三刚骆诫忻谎阻退此羊漂零蔽所跟漂俩辽免狗核样军军俞大呜磐畔凝财邱挟