埃博拉出血热密切接触者医学观察记录录表

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1、古蔺县埃博拉出血热密切接触者医学观察记录表一、接触病例基本情况所接触的患者姓名：性别：年龄：职业：病例分类：①留观病例②疑似病例③确诊病例二、密切接触者基本情况姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：最后暴露时间：医学观察地点：观察时限：21天开始观察日期：结束观察日期：最终结局：三、密切接触者医学观察记录观察日期观察时间体温(℃)相关症状随访方式观察结论备注第1天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第2天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第3天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第4天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第5天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第6天月日上午

2、　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第7天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第8天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第9天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第10天月日上午　　⑴访视；⑵电话　　下午　　第11天月日上午⑴访视；⑵电话下午第12天月日上午⑴访视；⑵电话下午第13天月日上午⑴访视；⑵电话下午2观察日期观察时间体温(℃)相关症状随访方式观察结论备注第14天月日上午⑴访视；⑵电话下午第15天月日上午⑴访视；⑵电话上午第16天月日上午⑴访视；⑵电话下午第17天月日上午⑴访视；⑵电话下午第18天月日上午⑴访视；⑵电话下午第19天月日上午⑴访视；⑵电话下午第20天月日上午⑴访视；⑵

3、电话下午第21天月日上午⑴访视；⑵电话下午备注：（一）流行病学史：1、来自疫区或21天内有疫区旅行史；（疫区暂定：利比里亚、几内亚、塞拉利昂、尼日利亚）2、21天内接触过来自或曾到过疫区的发热者；3、21天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；4、接触过被感染的动物。（二）早期临床表现：急性起病，发热并快速进展至高热，伴乏力、头疼、肌痛、咽痛等，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等。（三）病例分类留观病例：具备上述流行病学史中任何一项的发热患者（37.3℃

4、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；2、发热伴不明原因出血；3、不明原因猝死。（四）随访最终结局：排除病例、留观病例、疑似病例随访单位（公章）：随访责任人、（联系电话：）23