外科护理病历

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1、科室：CCU病房：病房病室：5床号：35住院号：护理病历一般资料姓名：性别：女年龄：文化程度：小学职业：职员婚姻：未婚籍贯：宗教信仰：无民族：付费方式：医保报销入院方式：平诊走路通讯住址：联系电话：入院时间：2016-1-26病历采集时间:2016-2-4病历陈述者：患者本人可靠程度:可靠主管医生：实习护士主诉：肥胖30余年，要求手术3周现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。自发病

2、以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，既往史：高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，口服缬沙坦控制，多囊卵巢综合征，脂肪肝。否认肝炎结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，否认脑血管性疾病，否认6精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、吸烟史、饮酒史。月经婚育史：未婚家族史：否认家族性遗传病史。

3、体格检查体温：37.0℃脉搏60次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，半卧位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球运动正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，嗅觉正常。口唇发绀，口腔黏膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉

4、正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩击痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清稀，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力，A2

5、、下肢静脉曲张、杵状指，关节正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。辅助检查2016.1.26糖化血红蛋白4.02016.1.26总胆固醇5.352016.2.02快速钠148.6快速钾111.72016.2.02白细胞11.6x10^9mmol/l、红细胞4.19x10^9mmol/l、血红蛋白112g/l血小板357x10^9g/l中性粒细胞绝对值7.21初步诊断：1、肥胖2、高血压3、多囊卵巢综合征4、脂肪肝6护理计划

6、日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2016.2.01PC出血：与术后使用抗凝剂有关。依据：术中和术后应用抗凝药物患者在住院期间如出现出血情况能及时被发现并进行处理。1.评估患者伤口情况，皮肤有无出血点，口腔牙龈是否有出血，大便颜色是否正常。2.密切观察患者伤口有无渗液、出血。3.随时了解患者血常规、凝血等化验结果，如出现异常及时通知医生。2013.2.03患者伤口未出血、渗液。62016.2.022016.1.28部分自理能力缺陷（进食、洗漱、更衣、排泄需他人协助）依据：与医源性限制及腹部伤口有关患者在住院卧床期

7、间需求得到满足1、评估患者自理程度，将呼叫器放置患者床头2.卧床期间协助患者进食、洗漱、更衣、排泄等生活护理。3.经常巡视病房，询问患者有无生理需要。4.将病人经常使用的物品放置于易取处。2016-2-3出科前患者生活需求得到满足电解质紊乱依据：入院两天持续约,2016.1,27快速钾3.55mmol/l患者水电解质紊乱恢复1.协助患者清理呕吐异物2.给予抑酸药物3.补钾至转科前患者未再出现呕吐，28号血钾回报值4.5mmol/l62016.2.01有皮肤完整性受损的危险患者自手术以来长期卧床，大小便在床上解决患者

8、肥胖126kg保持患者皮肤清洁干燥以及完整，避免出现破损的情况1、定时翻身2、保持床单位干净整洁。患者在住院期间皮肤无破损，未发生压疮。2016.2.02知识缺乏（缺乏术后活动指导）依据：腹腔镜下胃袖状切除术较陌生）患者在1小时内能够复述伤口活动要点，能够简单了解该手术的康复措施。1.评估患者文化程度及学习能力。2.向患者讲解术后伤口活动要点及注意事项。3.