医保方案解释

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1、城镇职工基本医疗保险制度解读一、社会医疗保险的概念与特征我国五十年代初就建立了公费医疗和劳保医疗制度，实施四十多年来，在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。为此，国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），部署在全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国建立职工基本医疗保险制度。（一）概念：社会医疗保险制度就是通过

2、国家立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。（二）特征：社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，社会医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，社会医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病的风险。社会医疗保险就是当人们生病后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。二、社会医疗保障制度的构成：现行制度构

3、架：8一、城镇职工基本医疗保险制度（一）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。（二）职工基本医疗保险的实施范围和缴费办法1、实施范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、及其职工，都要参加基本医疗保险。职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括市、州）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京、津、沪

4、原则上在全市范围内实行统筹。所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在地统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。2、职工基本医疗保险缴费办法8我国城镇职工医疗保险基金筹资的原则是：“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制”。基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户资金。基本医疗保险基金的缴费标准为：（1）、医疗保险基金由参保单位和参保个人共同缴纳；（2）、单位和职工参加基本医疗保险后,在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医

5、疗保险费,本人上年度工资收入低于统筹地区上年度职工平均工资60%的,按60%缴纳;超过300%(含)的,按300%缴纳;（3）、参保单位按上年度12月份职工工资收入总额的8％缴纳。（4）、退休人员不缴纳基本医疗保险费。四、基本医疗保险基金（一）概念：概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，有参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，由医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。由个人账户资金和基本医疗统筹基金组成。（二）个人帐户资金的构成：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费：个人缴费部分全部划入个

6、人账户；2、单位缴纳的基本医疗保险费划按规定比例划入个人账户，具体办法为：单位缴费部分先按统筹地区年平均工资的2%划入退休人员个人账户。剩余部分以职工个人工资收入、退休人员养老保险金及不同年龄段确定划入个人账户比例，以2010年数据为例：在职职工的缴费基数都为7960.5元、某退休职工退休金为3000元、2010年医保社平工资为31842元，8（1）45岁以下的职工按本人月缴费工资基数的0.5%划入个人帐户；个人账户资金合计为：7960.5*0.005+159.3(个人缴费)=199.1元（2）45岁以上至退休前（46至5

7、9岁）的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；个人账户资金合计为：7960.5*0.01+159.3（个人缴费）=238.9元（3）60岁以上的退休职工按本人退休金基数的1.5%划入个人帐户，个人账户资金合计为：3000*0.015+53.1=98.1元（53.1元从统筹金中划入，2010年医保社平工资为31842元。）3、个人帐户存储额的利息。（三）统筹基金：统筹基金是指参保单位所缴费用中扣除划入个人帐户后的剩余部分。（四）个人帐户与统筹基金的使用：1、个人帐户可以支付以下费用:（1）在门(急)诊就医发生的医疗费用

8、;（2）在定点零售药店购药的费用;（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;（4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按规定应由个人负担的医疗费用。（5）个人帐户超支部分由个人自付。个人帐户资金归个人所有,只能用于基本医疗保险,可跨年度结转使用,不能提取现金,不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法