骨科评估的原则与观念

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1、我们必须通过恰当及全面系统的査体才能对一个患者的骨骼肌肉系统做完整评估。最常用的评估记录方法是以问题为导向的医学记录方法，又称为SOAP笔记。SOAP包括四个部分：主观资料（subjective）、客观资料（objective）、评估（assessment）和治疗计划（plan）。全面骨骼肌肉评估病史视诊体格检查运动检査特殊检査反射和皮节分布关节内运动（Jointplaymovements）触诊诊断性影像学检査一病史问诊提出的问题应当易于理解且不会诱导患者。比如，检査者不应问：“这增加了你的痛苦吗？”，而应该问：“你的痛苦有改变吗？”。

2、检査者应一次只问一个问题，并在得到回答后开始下一个问题。对于需要描述的问题要用开放式的提问，对于细节性的问题要用闭合或直接的提问。直接问题常用来填补开放式问题里的细节信息，它们只需要诸如“是”、“否”一类词的回答。1主诉患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。2现病史和既往史你第一次注意到此症状是在什么时候？以前有没有出现过相同的问题？症状发生时你在从事什么活动？当时你是否觉察到任何特别的受伤机制？发生时你有听到或感觉到什么吗？最近在运动方面是否

3、有改变？家族中是否有人出现类似的症状？3时间症状是突然出现还是慢慢出现？症状持续了多久？症状是持续性还是间断性？症状在何时出现？（运动前、运动中、运动后）系统疼痛与肌肉骨骼疼痛的鉴别4位置能否用一根手指指出最痛之处？疼痛是一处还是多处？5特性疼痛的性质（钝痛、锐痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的视觉量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何会增加疼痛？症状如何影响活动？疼痛描述与相关结构疼痛类型结构抽筋样痛、酸痛、钝痛肌肉钝痛、酸痛韧带、关节囊剧痛、放射痛神经根剧痛、痛点清晰、闪电样痛神经灼热痛、压迫感、刺痛、酸痛交感神经深

4、部的、烦人的、钝痛骨剧痛、严重疼痛、难以忍受骨折跳痛、弥漫性痛脉管系统疼痛分级一级：某些活动后疼痛二级：活动开始热身阶段疼痛三级：活动期间或活动后疼痛，不影响活动四级：活动期间或活动后疼痛，影响活动五级：日常生活活动疼痛六级：休息时持续钝痛，不影响睡眠七级：钝痛影响睡眠疼痛的视觉量表疼痛的构成因素6个人处理是否接受过治疗？是否使用过药物？之前是否就医？若有，是谁？诊断是什么？对于此症状，你自己有什么意见或想法？“红旗”症状癌症夜间持续疼痛、身体任一部位的持续疼痛、不明原因的体重减轻（如2周内体重减轻4.5-6.8kg）、食欲不振、不明肿

5、块、不明原因的疲劳心血管呼吸急促、眩晕、胸部疼痛或负重感、身体任何部位的跳痛、四肢低位的持续性或剧烈的疼痛、足部苍白和疼痛、肿胀（无受伤史）胃肠/泌尿生殖系经常腹痛或剧痛、经常消化不良、经常恶心或呕吐、膀胱功能改变或异常（如尿路感染）、月经不规律其他类发热或夜间盗汗、近期严重的情绪波动、无外伤史的关节红肿、妊娠神经听力改变、无受伤史的经常或剧烈头痛、视力改变（如模糊或失明）、吞咽或语言障碍、平衡和协调失常或跌倒、突发性昏倒、突发性无力二视诊目的是能通过视觉评估发现功能的障碍与连续性的异常，获得有用的相关信息。多数的望诊、视诊都包含正常站

6、立姿势的评估。正常站立位视角范围大，容易发现身体的非对称情况，关键是判断这些情况与病变是否有关系。在视诊时，要求患者应该根据情况脱去外衣，充分暴露受检部位，并行合适的检査。男患者最好只穿短裤，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短裤。明显疼痛的表现保护—异常僵硬、在关节运动和身体转换姿势过程中，出现中断或僵硬。固定—固定在一个完全伸展的位置，支撑与维持体重的异常分布。抚摸—用手按在受伤的地方（例如抚摸或按住受伤位置）。怪相—明显疼痛的面部表情，有皱眉、眯眼、嘴唇紧闭、嘴角向后紧绷和咬牙。叹气—夸张的呼吸伴有肩部明显的先升后降，患者的脸颊扩张。正常

7、身体的序列是怎样的？有无明显的畸形？畸形包括关节活动度受限（如屈曲畸形），排列异常（如膝内翻），骨骼形状的改变（如骨折），或两个关节面的结构关系改变（如半脱位和完全脱位）。骨头的轮廓与性质是否正常并对称？软组织轮廓（如肌肉、皮肤、脂肪）是否正常并对称？是否有明显的肌肉萎缩？肢体的位置是否对等和平衡？比较四肢的大小、形状、位置、萎缩情况、颜色和温度。皮肤的颜色和质地是否正常？在损伤或不舒服区域的皮肤与他处是否有区别？有无任何瘢痕组织？这提示最近有无外伤或手术。病患活动关节时有无异常杂音？观察有无红、肿或热的表现？患者的面部表情如何？是否有

8、害怕、不适或失眠的情况？患者是否愿意活动？动作形态是否正常？如果不正常，是怎么样的不正常？三体格检查因为评估的査体部分需要触及患者的身体，在某些病例中还可能引起患者的不适感，因此在实施检査前检査者必须得到患