糖尿病昏迷的诊断和治疗——陈

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1、糖尿病昏迷的诊断和治疗糖尿病昏迷主要包括◆糖尿病酮症酸中毒昏迷◆高血糖高渗状态（高渗性非酮症性糖尿病昏迷）◆乳酸性酸中毒◆低血糖昏迷糖尿病昏迷酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸酸中毒低血糖尿糖阳性，血糖↑尿糖阴性，血糖↓尿糖血糖酮症酸高血糖高渗乳酸酸低血糖中毒状态中毒酮症酸PH正常PH↓尿酮体阳性中毒CO2结合力正常CO2结合力↓血酮体↑血浆渗透压↑血气分析血浆渗透压正常血乳酸正常血浆渗透压尿酮体高血糖高渗酮症酸乳酸性血酮体状态中毒酸中毒血乳酸尿酮体阴性血酮体正常血乳酸↑乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷诱因1、感染2、胰岛素剂量不足或突然中断3、饮食失调或胃肠疾病引起严重呕吐、腹泻、厌

2、食、高热失水等4、各种应激情况　如外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张、严重刺激引起应激状态5、妊娠与分娩诱因6、胰岛素抗药性7、伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多的疾病，如甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等。此外，应用肾上腺皮质激素、胰升糖素等治疗等8、脑血管意外、酗酒、过度激动或过于劳累等发病机理▲胰岛素不足和胰岛素拮抗激素（胰升血糖素、皮质醇）过多▲糖代谢异常糖异生增加，周围组织利用葡萄糖减少，同时肝糖原分解增多而葡萄糖向糖原及脂肪的转化降低，因而使血糖急剧升高▲脂肪及蛋白质分解加速，脂肪酸在肝中堆积经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮）发病机理▲酮体生成

3、量超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，出现酮血症。酮体由肾脏排出，形成酮尿，临床上统称为酮症▲大量酮体中乙酰乙酸和β-羟丁酸在体内积聚，消耗大量储备碱，酸碱平衡被破坏而导致酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒发病机理▲高血糖、高尿糖、酮体等引起渗透性利尿，加上患者的呕吐及腹泻等，可使水及钠、钾等电解质大量丢失，共同引起溶质性利尿▲严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的循环障碍，可引起低血容量性休克，血压降低，肾灌注减少，引起少尿、无尿、肾功能衰竭▲上述改变都可以使中枢神经功能障碍，发生意识障碍以至昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷诊断临床表现实验室检查临床表现※多饮、多尿、乏力加重，食欲下降、

4、恶心、呕吐，严重者呼吸加快，呼气中有烂苹果味，脱水、休克、烦躁、嗜睡、昏迷等。实验室检查尿液检查尿糖和尿酮阳性为确诊糖尿病酮症的主要依据实验室检查血液检查（1）血糖中等升高，16.7～33.3mmol／L（2）尿酮阳性，血酮增高，≥4.8mmol／L（3）代偿性或失代偿性酸中毒，PH＜7.35，HCO3¯≤10mmol／L，甚至＜5mmol／L，CO2CP﹤18mmol／L下降，重度酸中毒时常＜9mmol／L（20Vol%）阴离子间隙增大，碱剩余负值增大，＜－2.3mmol／L.实验室检查（4）血电解质，血钠、氯、钾、磷、镁可以低下、正常或增高（5）血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr

5、）、尿酸（UA）及血脂均可升高，AMY升高（40－70%）（6）血浆渗透压可轻度升高（7）血白细胞增多，中性粒细胞比例升高鉴别诊断其它原因引起的昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷治疗补液胰岛素治疗纠正电解质紊乱纠正酸中毒积极防治诱因和并发症加强护理治疗补液是抢救DKA的关键措施，补液总量按体重10%估计，无心衰者，开始补液速度要快，最初1－2小时予以补液1000－2000ml，余下液体分2份，一份12小时内补充，其余一份另12小时内补完。纠正电解质紊乱纠正酸中毒积极防治诱因和并发症加强护理治疗胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗，0.1U/h/kg，血糖下降速度以3.9－6.1mmol/

6、L为宜，如静滴胰岛素后2小时血糖未下降，则将剂量加倍，如2h仍达不到理想要求，则再将剂量再加一倍，直到达到理想效果。当血糖降至13.9mmol/L，改为5%GS或5%GNS加胰岛素静滴（按6：1～2：1），糖尿病酮症酸中毒的预防＊长期坚持严格控制血糖。＊预防感染＊依赖胰岛素者不可随便停药＊糖尿病患者遇到手术、分娩等应激时应妥善控制血糖。＊发热、恶心、呕吐等不应终止胰岛素治疗，而应适当补充营养。＊时刻警惕发生酮症酸中毒之可能高渗性昏迷诊断和治疗高渗性昏迷的诱因感染和应激摄水不足或失水过多高糖摄入和输入引起血糖升高的药物其他诱因■胰岛素抗药性■伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多的疾病，如甲

7、亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等。此外，应用肾上腺皮质激素、胰升糖素等治疗等■脑血管意外、酗酒、过度激动或过于劳累等高渗性昏迷的诊断严重的脱水和神经系统症状血糖>33.3mmol/L(600mg/dl)血浆有效渗透压>320mmol/L血钠常>150mmol/L血糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性高渗性昏迷的治疗＊补液最重要＊胰岛素治疗＊纠正电解质紊乱＊去除诱因，积极治疗并发症补液补液总量：一般按体重10-12%，多在6-12L.补液种类：生理盐水、半渗生理盐水、半渗葡萄糖、右旋糖酐、全