非酒精性脂肪肝的临床诊断与治疗进展

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1、主讲人：杨梅非酒精性脂肪性肝炎脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。根据病情进展的疾病谱分为单纯性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。根据病因酒精性脂肪

2、肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）NAFLD的病因insulinresistanceglucoseintoleranceDiabetescentralobesitydyslipidaemiahypertensionHowever,afterexclusionofahistoryofsignificantalcoholintake,whichisconventionally<20g/dayNAFLD的病因nutritiona

3、lcauses：rapidweightlossandtotalparenteralnutritionraremetabolicdisordersanddrug-inducedsteatosis.Commonlyimplicatedagents：glucocorticoids,amiodarone,syntheticoestrogensandhighlyactiveantiretroviraldrugs(HAART)SteatosisisalsofrequentlyassociatedwithhepatitisC,particu

4、larlygenotype3,andendocrinedisorderssuchaspolycysticovarysyndrome(PCOS),hypopituitarismandhypothyroidism.NAFLD的发病机制第一次打击学说胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积

5、。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素第二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导激活有关。脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展

6、性肝纤维化。NAFLD的诊断标准临床诊断标准凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g。除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病.除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。临床诊断标准血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。临床分型标准非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一

7、项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。临床分型标准非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。临床分型标准非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准

8、。正常肝脏B超影像学诊断脂肪肝B超诊断依据肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。远场回声衰减，光点稀疏。肝内管道结构显示不清。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。肝内血管影和血管韧带显示减少及显示不清晰，肝肾切面显示肝实质和肾实质回声差异增大，肝