WORD - 鹿屋市

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1、自主点検シートVer.2013/11/26サービス種別地域密着型特定施設入居者生活介護記入年月日平成年月日法人名代表者職名・氏名■事業所番号、事業所の名称、連絡先等を記載してください。事業所番号事業所の名称（〒－）所在地電話番号ＦＡＸ連絡先E-mail開設年月平成年月管理者氏名記載担当者職名氏名※基準条例「鹿屋市指定地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営の基準に関する条例」（平成25年３月21日条例第４号）1Ⅰ人員基準Ⅰ－１従業員の員数について○事業所にある既存の「単位ごとの利用者実績（前月１月分）」及び「勤務表（前月１月分）」を添付して下さい。

2、なお、勤務表については、次の事項を明記して下さい。①兼務を含めた職種②常勤職員の勤務すべき１週間の勤務時間③常勤・非常勤の別＜基準条例第130条＞点検事項適不適【生活相談員】☐☐(1)１人以上は常勤か。【看護・介護職員】(2)看護職員及び介護職員の合計数は、常勤換算方法で、利用者の数が３又はその端数を☐☐増すごとに１以上となっているか。※常勤換算方法で３：１(3)看護職員の数は、常勤換算方法で１以上となっているか。☐☐看護職員は、看護師又は准看護師の資格を有する者か。(4)常に１以上の指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる介護職員が確保☐

3、☐されているか。(5)看護職員及び介護職員は、主として指定特定施設入居者生活介護の提供に当たるものとし、看護職員のうち１人以上、及び介護職員のうち1人以上は、常勤の者となって☐☐いるか。【機能訓練指導員】☐☐(6)機能訓練指導員を１名以上配置しているか。(7)機能訓練指導員は、必要な訓練を行う能力を有している者が配置されているか。※理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復師、あん摩☐☐マッサージ指圧師【計画作成担当者】☐☐(8)計画策定担当者を１名以上配置しているか。(9)計画作成担当者は、専らその職務に従事する介護支援専門員で

4、あって、特定施設サー☐☐ビス計画の作成を担当させるのに適当と認められる者となっているか。Ⅰ－２管理者について＜基準条例第131条＞点検事項適不適(1)施設ごとに専らその職務に従事する管理者を置いているか。※ただし、当該施設の管理に支障がない場合は、当該施設における他の職務に従事し、☐☐又は同一敷地内にある他の事業所、施設等、本体施設の職務若しくは併設する指定小規模多機能型居宅介護事業所又は指定複合型サービス事業所の職務に従事可。2Ⅱ設備基準Ⅱ－１設備及び備品について＜基準条例第132条＞点検事項適不適(1)施設の建築物（利用者の日常生活のために使用し

5、ない附属の建物は除く。）は、耐火建☐☐物又は準耐火建物となっているか。(2)一時介護室（一時的に利用者を移してサービスを行うための室をいう。以下同じ。）、☐☐浴室、便所、食堂及び機能訓練室を有しているか。【介護居室】(3)介護居室は、次の基準を満たしているか。1)一の居室の定員は、１人とすること。ただし、利用者の処遇上必要と認められる場合は、２人とすることができるものとする。2)プライバシーの保護に配慮し、介護を行える適当な広さであること。（面積基準はな☐☐く、利用者の選択に委ねることとするため、利用申込者に対して文書による説明が必要。）3)地階に設

6、けてはならないこと。4)一以上の出入り口は、避難上有効な空き地、廊下又は広間に直接面して設けること。【一時介護室】☐☐(4)介護を行うために適当な広さを有しているか。【浴室】☐☐(5)身体の不自由な者が入浴するのに適したものとなっているか。【便所】☐☐(6)居室のある階ごとに設置し、非常用設備を備えているか。【食堂】☐☐(7)機能を発揮し得る適当な広さを有しているか。【機能訓練室】☐☐(8)機能を発揮し得る適当な広さを有しているか。【構造】☐☐(9)利用者が車椅子で円滑に移動することが可能な空間と構造を有しているか。【その他】(10)構造設備の基準に

7、ついては、建築基準法及び消防法の定めるところにより、適正なも☐☐のとなっているか。運営基準Ⅲ－１内容及び手続きの説明並びに契約の締結等について＜基準条例第133条＞点検事項適不適(1)事業所の概要、重要事項等について記した文書を交付し、利用者又はその家族に対し説明を行い、入居及び指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に関する契約を☐☐文書により締結しているか。(2)契約の締結において、入居者の権利を不当に狭めるような契約解除の条件は定めては☐☐いないか。3(3)より適切なサービス提供を行うため、利用者を介護居室又は一時介護室に移して介護を行うこと

8、としている場合にあっては、利用者が介護居室又は一時介護室に移る際の☐☐当該利用者の意思の確認等の適切な手続を