重症病人的评估住院医师规培

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1、重症病人的评估5岁女童，误服毒鼠强1小时急诊，患儿意识不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。MODS产生的历史背景一战:战伤→急性失血→休克→死亡二战:战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓50’s朝鲜战争:战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡60’s越战:大量输入晶体液休克↓战伤→急性失血→透析→病情稳定1-2d→输血急性肾衰↓ARDS(急性呼吸窘迫综合征)→呼吸机应应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡ICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，主要研究内容如下：重症医学的研

2、究内容(1)复苏；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、严重心律失常；(5)急性肾功能不全；(6)中枢神经系统功能障碍；(7)严重肝功能障碍；(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；(9)急性凝血功能障碍；(10)严重内分泌与代谢紊乱；(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；(12)肠内与肠外营养支持；(13)镇静与镇痛；(14)严重感染；(15)多器官功能障碍综合征；(16)免疫功能紊乱。重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者经过及时有效的治疗有恢复的可能不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义第一部分：发现重症病人

3、传统的诊治流程8病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！救命才是王道紧急的问题可能的诊断体征复苏病史评估评估早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正发现危及生命情况，即使病因不清楚也要给予生命支持，为下一步检查治疗争取时间休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键

4、。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程重视休克的早期诊断和及时处理1.病因分类心源性休克脓毒性休克低血容量性休克过敏性休克神经源性休克2.始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流动力学分类低排高阻型（低动力型休克“冷休克”）高排低阻型（高动力型休克“温休克”）4.病理生理分类低血容量性阻塞性分布性心源性休克休克分类为什么关注脓毒症？高耗资-$2.2万/例-$200亿/年高发病-3‰发病率-1.5%发病增长率高死亡-35~50%病死率SandsKEetal.JAMA.1997;278:

5、234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*American

6、HeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonCHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的死亡情况AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§1838732203002210002190004120013426BreastCancer§脓毒症与其他严重病症的比较Sepsis1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS≥2）1建立

7、朝代（Sepsis1.0）脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高≥2分表示脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用

8、升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值＞2mmol/L）新的时代（Sepsis3.0））脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常呼吸功能障碍呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程诊断标准是在海平