重症病人的营养支持与管理

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1、重症病人的营养支持与管理重症病人与营养ICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一营养不良的原因1重症病人的代谢特点代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬2摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距3医护人员重视不够或不规范应激反应合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡分解激素严重创伤大

2、手术严重感染重症病人代谢特点分解代谢>合成代谢评估营养状况为什么补？评估营养状况营养评价方法很多一般住院病人用NRS2002表重症病人临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。NRS2002两步走BMI（体质指数）<20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？患者病重吗？初步筛查结论回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查BMI=kg/H(m)²亚洲人N:18.5-23＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重，＞25为肥胖。NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液

3、透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计评分≥3分，被认为有营养风险存在NRS2002评分注意总评分3（血清白

4、蛋白<35g/L）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该用营养支持(ICU)总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。首先询问患者本人近期内体重有无变化，如患者回答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞５％再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。营养风险筛查举例病例分析病史简介患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准备在6d后行胃大部切除术。营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个

5、问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<18.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-

6、20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=1+2+1=4分B.营养筛选复筛表(N-2)该患者NRS评分为4分>3分。需要营养支持治疗。参数轻度不良中度不良重度不良下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋

7、白(g/L)30～3521～30<21前白蛋白(mg/L)150～200150～120<120转铁蛋白(g/L)1.5～2.01.0～1.5<1.0体质指数17~18.516.9~16<16淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800ICU营养状况的评价什么时候补？营养支持的安全时机2006年重症病人营养支持指南重症病人应尽早开始营养支持(B级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持