重度哮喘诊治和机械通气1

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1、重症哮喘和机械通气上海市浦东新区公利医院急诊科第二军医大学上海浦东公利临床医学院急诊科郭东风重症哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38％，是临床医师面临的一个难题相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概况致敏原或其他致喘因素持

2、续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高病人的情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重症哮喘发作的常见原因气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压重症哮喘发作时的病理生理支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反

3、应气道分泌物增加上皮损伤平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生哮喘时的气道形态学改变上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚气道平滑肌Figure2-4.Lungtakenatautopsyfromapatientwhodiedofasthma.Notethatthelungisstillexpandedbecauseofthepresenceoftrappedair.Extensivepluggingofairwaysbym

4、ucusisevidentthroughoutthespecimen.(CourtesyofWebbWaringInstitute,Denver,CO.)Takingyourbreathaway.Left:Anormallungisclear.Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshowninapatientwhodiedofanasthmaattack.CREDITS:(LEFT)WARNOC

5、KETAL.,PRACTICALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE,1996;(RIGHT)MARTHAWARNOCK重症哮喘的临床表现极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；辅助检查包括X线、心电图、血气。三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度正常正常中度正常－重症正常危重呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率>30次/分，心

6、率>120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF<预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%重症哮喘发作的诊断依据急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞气胸哮喘合并肺炎需与重症哮喘发作相鉴别的疾病I型II型名称缓发持续型突发急进型比例较常见较少见

7、易发人群女性、各年龄组男性、青年病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻气道慢性炎症明显不明显支气管痉挛不明显明显首选药物大剂量激素2激动剂机械通气≥数天<24h致死哮喘发作的类型支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重症危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，

8、呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/minPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低重症哮喘发作的治疗(一)常规治疗方法哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗·吸入快速起效ß