重度哮喘诊治和机械通气

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1、重症哮喘治疗和机械通气ZhejiangUniversitySecondHospitalofZhejiangUniversity沈华浩浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38％，是临床医师面临的一个难题相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概况支气管哮喘急性发作

2、时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min

3、PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率>30次/分，心率>120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF<预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%重度支气管哮喘发作的诊断依据支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2Pa

4、CO2轻度正常正常中度正常－重度正常危重I型II型名称缓发持续型突发急进型比例较常见较少见易发人群女性、各年龄组男性、青年病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻气道慢性炎症明显不明显支气管痉挛不明显明显首选药物大剂量激素2激动剂机械通气≥数天<24h致死哮喘发作的类型急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞气胸哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高病人的情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用

5、激素或减量速度过快严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压重度哮喘发作时的病理生理重度哮喘发作的治疗(一)常规治疗方法哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗·吸入快速起效ß2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次·吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素﹑严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）初始

6、检查和评估病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值）·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）·考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）重度发作（表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素）·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）·吸氧，使SatO2%>90%(儿童>95%)·全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物

7、（茶碱类﹑抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸镁等）（治疗1-3小时后）显著改善的标准·最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上·无呼吸困难·体格检查正常PEF＞70%呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准·轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人·体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷·PEF＜70%血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准·严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人·满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音