宁陕县医院基本医疗保险自查评估

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1、宁陕县医院关于按照《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》自查评估的报告宁陕县人事劳动和社会保障局：接你局通知，按照《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》，我院对就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督等七个方面进行了自查评估，现将自查评估情况报告如下：一、基本情况：（一）就医管理。我院能认真审核患者参保身份，每名住院患者由主管医生审验其人、证、卡相符情况，医保科不定时抽查，避免了冒名顶替现象。我院严格执行出、入院标准，不推诿、拒

2、诊参保患者，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。我院已建立住院病人信息电脑查询系统，能实时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。已建立自费项目签字认可制度并认真执行。（二）、医疗服务质量管理。我院严格执行卫生部《处方管理办法》，药械科每月对医生处方进行点评，药品使用符合用药原则，符合医保管理规定，处方合格率在95%以上。我院已实行电子打印病历，病历记录规范、清晰、完整，并妥善保存备查，能够方便快捷地为参保人员提供病历复印件，检查治疗与疾病诊断、病程记录、费用清单相符。我院

3、有一整套严格的医疗质量控制制度，能做到合理用药、检查、治疗、杜绝超量、超病种用药及过度检查，能执行诊疗规范、用药指南等技术标准，出入院诊断符合率每年≥90%。（三）、医疗费用结算管理。我院按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员住院结算信息资料与相关资料相符。费用控制指标中次均住院费用、次均门（急）诊费用、平均住院日费用、、政策外自费比例在安康市二级医院中居较低水平。结算人次、住院医保结算人次在全县定点医院中居第一。（四）、目录管理。我院自费药品占药品费用比例≤2%，按照药品限定的规定，使用限定药

4、品。我院无MRI、ECT等大型设备，所拥有的一台二手CT收费仅60元/人，检查阳性率符合标准。我院严格执行国家关于医院制剂的管理规定，无制剂行为。（五）、信息系统管理。我院数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时，无非客观原因导致数据篡改、丢失。我院定期维护医保信息系统，能保证正常运转及信息传输通畅、完整、准确。我院已建立本院数据库，按要求做好数据备份，医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更，配备了兼职管理责任人，配备医保日常维护人员一名，维护人员具有信息技术中级职称，能胜任日常工作。（六）、基

5、本医疗保险基础管理。我院已制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施，建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，完善内部奖惩机制。我院成立了医保科，由一名院级领导专职负责，配备医保管理人员，做好医保政策宣传、培训，明示医保就医流程，医保就医流程简便、完善，设置导医台、并有专人负责，能经常开展多种形式政策宣传。能按要求报送各类报表及相关资料，积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，积极参加医保经办机构召

6、开的会议。（七）、社会监督。我院积极执行院务公开制度，及时公开医疗服务项目和价格，同时聘请了社会监督员，接受群众监督和质询，同时积极开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为目标的质量管理年活动，大力开展岗位练兵、优质护理、临床路径试点、三好一满意、创优争先活动，医疗质量稳步提升，群众满意度较高。参保人员投诉常年保持非常低水平，市县卫生行政部门和医保稽核对我院评价较高。二、存在的问题。我院虽然在医保定点医院的就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督

7、等方面做了大量工作，取得了一些成绩，但医保的管理和运行仍然存在以下问题：一是医保结算返款时间长，医院垫付资金过大，给医院的正常运转带来一定影响；二是医保结算方式单一，不能适应医疗发展和病人个体化需求；三是住院、转院、目录外用药等审批手续繁琐，给病人就医带来不便；四是群众就医的需求较高，医院服务能力不能满足日益增长的群众需求；五是社会、医院关于医保的宣传相对滞后，医保经办人员的水平尚需进一步提高，医院人力资源不足等，需要医保管理部门和定点医院共同协商解决。