利尿药的药理与使用

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1、第二十五章利尿药及脱水药（diureticsandosmoticdiuretics）教学目的与要求熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、用途、不良反应。熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。第一节利尿药是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液中除蛋白质及细胞成分）。（二）肾小管和集合管：是利尿药作用的部位。1、近曲小管：原尿约2/3的Na+在此重吸收（Na+通道、H+-

2、Na+交换、钠泵）。是乙酰唑胺的作用部位。2、髓袢升支粗段髓质及皮质部：原尿约1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿药的作用部位。3、远曲小管及集合管：原尿约1/10的Na+在远曲小管初段由Na+-Cl-转运体介导重吸收，是噻嗪类利尿药的作用部位。远曲小管后段及集合管重吸收原尿约1/20的Na+（Na+-K+交换），是低效能利尿药的作用部位。机制：K+-Na+-2Cl-转运体将K+，Na+，2Cl-转入细胞内，其中Na+（由Na+-K+-ATP酶）、Cl-（经Cl-通道）进一步转运至细胞间液，K+则经K+通道返回小

3、管腔使其呈正电位，从而驱动Ca2+、Mg2+重吸收。二、常用利尿药按效能和作用部位分为三类：1.高效能利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占肾小球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效能利尿药主要作用于远曲小管初段（皮质部），排钠量占肾小球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效能利尿药主要作用于远曲小管后段和集合管，排钠量占肾小球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。（一）高效利尿药[药理]1、利尿●可逆结合K+-Na+-2Cl-转运体的Cl-结合部位，排出大量近似于等渗尿液及K+，Na+，Cl-，同时，Ca2+、H

4、+、Mg2+排泄增加。●远曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交换，排K+。排Cl-＞排Na+（一）高效利尿药2、扩血管：1）扩肾血管增加肾血流量，可能与增加PGs合成抑制其分解有关。2）扩容量血管，前负荷↓（发生于利尿之前），降低肺毛细血管通透性，利于急性左心衰肺水肿治疗。（一）高效利尿药[临床应用]1、重度水肿：心、肝、肾疾病引起且其它药无效者。2、急性肺、脑水肿。3、急慢性肾衰。4、毒物、药物中毒。5、高钙血症、高钾血症。6、急进型高血压、高血压危象（一）高效利尿药[不良反应]1、水、电解质紊乱。2、耳毒性。3、高

5、尿酸血症（重吸收增加所致）。4、口服出现胃肠道反应。5、过敏反应。[用药护理要点]见教材（二）中效利尿药[药理]1、利尿抑制远曲小管初段Na+-Cl-转运体，排Na+，Cl-。Na+-K+交换↑，排K+。2、抗利尿排Na+使血浆渗透压降低而减轻渴感，饮水减少；另外，抑制PDE，远曲小管及集合管cAMP↑，从而对水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。3、降血压。（二）中效利尿药[临床应用]1、轻、中度水肿。2、尿崩症。3、高血压。4、肾（钙盐）结石。（二）中效利尿药[不良反应]1、水、电解质紊乱。2、高尿酸及血中BUN↑。高血糖、高血脂

6、。3、口服出现胃肠道反应。4、过敏反应。[用药护理要点]见教材（三）低效利尿药1、螺内酯结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，排Na+保K+，发挥作用依赖于醛固酮存在。最适合肝硬化腹水、肾病综合症及心衰水肿。2、氨苯蝶啶、阿米洛利排Na+（阻滞远曲小管后段及集合管Na+通道，减少Na+重吸收）增加，K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。第二节脱水药脱水药又称渗透性利尿药，常用药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管

7、重吸收。第二节脱水药甘露醇Mannitol临床主要用20%的高渗溶液。[药理]1、脱水作用：口服吸收极少，产生渗透性腹泻；静脉注射后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；2、利尿作用：静脉注射后使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的重吸收。同时还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走，降低髓质高渗区的渗透压而利尿。第二节脱水药[临床应用]1、用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼急性发作或术前降眼压。2、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾

8、衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。3、促进毒物排泄（口服、静注）。[不良反应及应用注意]见教材第二节脱水药山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分异构体。作用相似于甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。葡萄糖Glucose临床常用的是