医疗保险、移动互联网与慢病管理

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1、医疗保险、移动互联网与慢病管理顾雪非2015.6.9北京主要内容传统医疗保险的困境医疗保险与慢病管理移动互联网+慢病管理慢病管理、移动互联网、医疗保险的融合基本医疗保障制度（3险+1助）农村城市农民职工居民商业医保新农合职工医保城镇居民医保城乡医疗救助32003-2013年基本医保经费和医院费用（亿元）20000150001000050000基本医保经费医院费用数据来源：国家卫生计生委卫生发展研究中心《中国卫生总费用研究报告》42003-2013年医保筹资/医院收入（%）60.0050.0040.0030.0020.0010.000.005世界卫生组织全民健康覆盖的三个维度6离全民健康

2、覆盖有多远？覆盖人群：95%*100%保障范围：医疗为主健康促进、疾病预防、治疗、康复、缓解保障水平：57%80-85%*据2012年全国社会保障资金审计结果，1086.11万人重复参保7新农合基金支出构成（2013年）0.2%2.9%2.7%1.1%13.2%住院补偿门诊补偿住院正常分娩79.9%特殊病种大额门诊体检其他传统医疗保险的困境人口老龄化进程加速慢性病成为主要疾病负担基金支出风险医保“三角四方”关系保险机构雇主保险费付费政府服务需方供方个人付费10医疗保险支出风险道德风险：骗保+滥用医疗（fraud+abuse）患病风险：疾病的不加控制+管理美国的应对策略“管理式

3、医疗（ManagedCare）”“疾病管理（DiseaseManagement）”奥巴马医改将“促进和加强预防保健性的公共医疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预防保健降低或延缓医疗费用过快增长管理式医疗指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段，包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人员的健康管理等。管理式医疗调查显示，健康维护组织（HMO）平均保费下降幅度为20%、优先提供者组织（PPO）下降14%、服务点计划（POS）下降8.8%进入新世纪，传统的“

4、管理式医疗”手段显得后继乏力。原因有二：慢性病和肥胖问题日益严重；医保机构对医疗机构的过度干预引起了医疗行业的强力反弹于是，健康管理成为新的费用管控措施复杂案例管理重病人患者案例管理高服务利用人群慢病的疾病管理慢性病(心血管疾病、中风、慢阻肺、糖尿病、精神压力等)一般疾病常规的医疗服务需求管理个人在健康及疾病的过程中移动健康人群预防性健康管理(预防性服务，健康改善、受保人群的教育等)慢病防控与健康管理慢病干预策略构架一般人群控制危险因素健康促进面关运向注用三高危人群三早诊早治三个个种健康管理人环手群节段患病人群规范化管理疾病管理英国的商业健康保险与NHS是互补关系近年来,英国不断上涨的医

5、疗费用使健康险公司意识到健康管理的重要性通过健康知识宣传、疾病预防、慢性病管理等方式以达到阻止病情恶化,控制医疗费用,降低赔付率的目的许多健康保险公司将保险保障、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下,并通过深化与NHS的合作或自办医疗机构等方式,增强了风险控制能力医保理念亟需转变医疗保险向健康保障转变（分散风险改善健康）健康的责任从以医生为主体向医患互动转变以病症治疗为主向病症与病因并举转变对于慢病防控而言，我国医保制度存在以下不足：医保资金支付的主要是医院服务，而非疾病防控缺乏合理的付费机制，以支持慢病防控体系（公共卫生机构、基层医疗机构、医院）高效协作——作

6、为付费方的医保，没有利用经济杠杆激励医患双方积极参与慢病管理医疗保障制度的定位社会保障医医药卫生疗体系保体系障经济属性VS健康属性医疗保险与健康管理的关系通过预知风险因素、降低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医疗费用利用风险调整技术，改善医保制度公平性0.5050岁男性0.72HCC52药物／酒精依赖DxG52.01ICD-93030.00HCC91高血压DxG91.01ICD-9401.12.89HCC15糖尿病DxG15.02ICD-9250.411.64HCC80心肌梗DxG80.01ICD-9402.01JohnSmith6.85RRS0.60(Interaction

7、)糖尿病及心肌梗并发6.85相对风险分数相关政策《保监会关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（保监发[2009]71号）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理相结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改变生活方式，预防疾病发生发展。相关政策《国务院关于加快发