脑卒中慢病管理策略与实施

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1、脑卒中慢病管理策略与实施脑卒中慢病管理策略与实施广东省中医院脑病中心魏琳主要内容主要内容•脑卒中慢病管理的背景•脑卒中慢病管理的目的•脑卒中慢病管理的内容•脑卒中慢病管理的方法•脑卒中慢病管理的手段开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率世界范围的顽症世界范围的顽症开展中风

2、慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景中国中风现状中国中风现状•现存活脑卒中病例:600～700万1/3丧失生活自理能力3/4不同程度丧失劳动能力•每分钟新发病例:4个(200万/年）•每年损失250亿人民币开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景•复发率高复发率高–Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%–Rochester研究中5年复发危险是29%–卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%–卒中后第1月最危险，占5年危险的30%–DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶–TIA后90天内

3、发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%复发脑卒中国际间的比较CHN-BEICHN-BEIRUS-NOIRUS-MOIFIN-TULRUS-MOC27%27%RUS-MOIRUS-NOILTU-KAUGER-KMSGER-RHNGER-RDM男性女性女性GER-KMSSWE-NSWRUS-MOCDEN-GLODEN-GLOGER-HACSWE-NSWFIN-KUOYUG-NOSFIN-NKAFIN-KUOFIN-TULGER-HACYUG-NOSGER-RDMLTU-KAUFIN-

4、NKAGER-RHNITA-FRIPOL-WARPOL-WARITA-FRISWE-GOTSWE-GOT50250(%)02550中风后面临问题中风后面临问题意识心理障碍活动语言视物障碍认知障碍语言障碍视物障碍认知心理意识活动障碍慢病管理目的慢病管理目的目的患方医方1、防止再卒中1、长期追踪随访2、提高自理能力，建立区域性的流提高生活质量行病数据3、重返社会2、利于医疗卫生资源的合理利用我们的理念我们的理念我们提出了终身管理的理念，我们愿意一直在患者身边，为患者的健康保驾护航，相伴同行，直到永远。。。。。。我们慢病管理的团队我们

5、慢病管理的团队专科医生专职护士营养师中风患者康复治疗师心理师管理内容•高危因素管理–吸烟–肥胖–高血压–高血糖–高血脂•患者依从性•照顾者技能•社会支持开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景脑卒中慢病管理方法•患者的分层、分期管理•慢病管理计划的制定中风患者的分层管理中风患者的分层管理分组依据RankinScale（mRS管理重点）评分mRS评分为0-1分加强对中风危险因素的干预，预防中风复发；mRS评分为2-5分1、加强对中风危险因素的干预，预防复发2、加强康复锻炼，改善致残。支架组支架术后的管理RankinScaleR

6、ankinScale（（mRSmRS）评分）评分描述分值得分完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作1和生活轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料2自己的日常事务中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助4重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5中风管理分期和评估时点中风管理分期和评估时点慢病管理的“0点”启动机制管理分期及评估时点工作主要内容认知期1、介绍慢病管理服务（出院前1~2天）2、采集资料3、初步制订管理计划磨合期1、细化、调整管理计划（出院

7、后1个月±3天）2、按管理计划对患者进行健康教育3、督促管理方案的落实加强期1、按管理计划对患者进行健康教育（出院后3个月±7天）2、督促管理方案的落实3、评估患者依从性巩固期（出院后6个月±14天，之后1、定期评价管理方案每半年1次）2、按照患者的转归进行转诊或调整管理方案重视对患者的评估重视对患者的评估•对患者的评估：评估患者的一般资料（文化、家庭状况等）、关于疾病的知识、态度、技能、自理能力、患者和家属的需求等，为患者制定个体化的管理方案；评估患者有无转诊的指征等；•对管理方案的评估：对个体化管理方案进行定期评估，评估其实

8、施情况、实施过程中遇到的障碍、实施效果等；制定慢病管理计划制定慢病管理计划文化程度病程病情慢病管理计划家庭情况依从性制定慢病管理计划制定慢病管理计划1个月3个月6个月以后每半年复诊以后每半年复诊12个月血压控制血糖控制家庭条件限制慢病主诉戒烟酒困难功能恢复不理想