(海南)蛛网膜下腔小儿腰

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1、蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状罗振吉（南宁市中医院，广西南宁530001）[摘要]笔尖型细口径腰穿针的出现，标志着椎管内阻滞进入一个崭新的时代，现腰—硬联合阻滞（CSEA）已广泛应用于成年人下腹部以下手术。但目前国内蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术方面的研究和报道尚少，笔者就蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状进行综述。[关键词]蛛网膜下腔；麻醉；小儿；外科手术[中图分类号][文献标识码][文章编号]蛛网膜下腔阻滞是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞（以下称腰麻

2、）。腰麻的优点是起效快、镇痛确切、肌松良好，且小儿静脉用药量小、苏醒快、循环呼吸干扰小，便于术后护理[1-2]，腰麻尤其适用于下腹部及下肢手术。1909年腰麻首次应用于小儿外科手术，目前国内腰麻在小儿外科手术方面研究和报道尚少，现将蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状综述如下：1小儿脊柱解剖小儿脊柱较平直，脊髓的终止位置与成人不同，脊髓圆锥的高度：早产儿平对L3或L3~4，婴儿平对L3或L2~3，1～2岁平对L1~2，2岁后与成人相同平对L1。小儿腰穿穿刺点婴幼儿应选L4~5或L5～S1，1～6岁选L3~4，6

3、岁以上选L2~3。髂脊最高点连线所对应的椎体位置有不同的观点，故在实际定位操作时为保证安全宁可偏低不可偏高，以免损伤脊髓，造成严重后果。2小儿相关生理特点影响小儿血流动力学的相关生理：（1）小儿血容量所占体重比例相对成人大，循环系统代偿能力较大；小儿上半身血容量相对下半身多，阻滞平面在T5以下，循环功能可借助上半身未阻滞区域血管来代偿[3]；（2）小儿神经系统发育不完善，交感神经活跃，血管阻力低而稳定，血压波动范围小；（3）腰麻时心率缓慢系由迷走神经兴奋性相对增高及静脉血回流减少所至，心脏加速神经纤维由T1～T4

4、组成，当阻滞平面达到T4以上时，心率减慢加重[3]。故腰麻平面要求控制在T46作者简介：罗振吉（1968—），男，壮族，广西马山人，主治医师，本科。以下。大量研究已证实小儿（特别是10岁以前[4]）腰麻血流动力学相对易维持稳定[1-2]。恶心呕吐系血压下降，大脑供血供氧减少所引起，与成人相比小儿腰麻恶心呕吐发生率明显减少[5]。腰麻后头痛的发生机制与穿破硬脊膜后脑脊液外漏至硬脊膜外腔，使颅内压力降低，脑组织下移有关。脑脊液主要来自脑室内脉络膜丛连续恒定的分泌，分泌量为0.3~0.35ml/min[6]，小儿脑脊液

5、循环代偿较成人快；小儿脑脊液容积为4~6ml/kg，为成人（2ml/kg）的2～3倍，对腰麻药有稀释作用。故小儿腰麻后头痛、尿潴留等发生率低，阻滞时间也比成人稍短[7]。3小儿脊麻的适用年龄国外临床研究证明[8]，腰麻适用于大部分手术时间较短的婴幼儿下腹部手术和下肢手术,尤其适用于容易引起术后呼吸系统并发症的高危婴幼儿，并推荐腰麻作为全身麻醉的一种替代方法，而预计时间较长的手术则不宜应用。有些手术无需气管插管，减少小儿静脉用药量，苏醒快，大大减轻了全身麻醉可能带来的不良反应，术后便于护理。国内文献认为腰麻宜用于5

6、岁以上[3-9]和8岁以上[10]的小儿外科手术。5岁以上小儿在实施腰麻过程中比较配合，可靠性强，有利于麻醉质量效果的客观评估。也有作者选择6个月和10个月婴幼儿实施腰麻效果满意的报道[11-12]。4腰穿针和穿刺方法的改进腰—硬联合穿刺法（即针内针法）的出现标志着椎管内阻滞一个新的里程碑，它有效地解决了以前令人烦恼的腰麻后头痛问题。由于国内没有小儿专用的腰—硬联合穿刺针（笔尖型），故文献报道中不同作者使用不同的腰穿针：9#普通腰穿针、22G（7#）切割型腰穿针、注射针替代针、头皮针替代针。穿刺方法有：单针直接穿

7、刺法、针内针法（成人针）和改良针内针法等，这些穿刺针和穿刺方法各有利弊，由于所使用的穿刺针和穿刺方法不同，各组报道的术后并发症发生率也有所不同。作者经验认为取国产8#（相当21G）头皮针头（弃除导管部分）作引导套管针，用5#（相当25G）成人笔尖型腰穿针作穿刺针[13]，8#套管针无需穿破黄韧带，对小儿的组织韧带损伤小，术后并发症发生率更低。值得注意的是：（1）由于腰麻起效后双下肢酸胀麻木不适及儿童不合作性均会产生恐惧心理，故在穿刺前应常规给予镇静或基础麻醉；（26作者简介：罗振吉（1968—），男，壮族，广西马

8、山人，主治医师，本科。）在摆穿刺体位时颈部不要过于弯曲，以免上呼吸道梗阻引起窒息；（3）穿刺时常规监测生命体征和吸氧。5小儿腰麻用药布比卡因（丁哌卡因）是长效酰胺类局麻药，水溶液性能稳定，是目前最为常用的腰麻药，阻滞效果确切、有效[12]，阻滞时间约2h[9]，其缺点是对心脏毒性大。小儿腰麻局麻药所用剂量有三种计算方法，即根据年龄、体重及脊柱长度（第七颈椎至骶管裂孔的距离