规范》山东2017年版老年人健康管理服务规范

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1、国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）老年人健康管理服务规范解读隗学玲副主任医师服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标主要内容健康管理的概念：健康管理源于20世纪60年代的美国保险业。健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对危险因素的“检查监测”（发现健康问题）到“评价”（认识健康问题）再到“干预”（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预是核心。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。健康管理的概念辖区内65岁及以上常住居民“辖区”按办事处或居委会等行政区划，人口学指标可来自派出所或统计局的数据。65岁及以上人口比例按当地权威数据，如缺乏可按考核

2、年度国家统一发布的数据。服务对象1.危险因素的检查监测（发现健康问题）2.评价（认识健康问题）3.结果反馈与沟通（使服务对象了解认识健康问题）4.干预（解决健康问题）5.管理效果评价与考核循环的不断运行服务内容1.危险因素的检查监测（健康管理的基础）—健康体检目的收集服务对象躯体和心理、情感的详细信息，发现患者存在的健康问题为下一步管理打好基础。服务内容体检内容：主观资料：症状：既往史、现病史生活方式、健康状态自评等情况客观资料：心理情感测量（认知功能、情感状态、自理能力）体格检查（视、触、叩、听等物理检查）实验室检查（血尿常规、肝肾功能、血脂血糖、血型）影像学检查（心电图、腹部B

3、超）服务内容健康体检工作要求：健康体检是健康管理的基础，做好服务的第一步服务内容1）全面：健康档案项目不遗漏2）准确：数据准确3）真实：数据真实2.健康评估：评估是认识健康问题的性质并确定其严重程度的环节，评估应包括躯体、心理及社会全方位。它为确定健康干预目标和策略提供依据。服务内容健康评估的内容：（1）评估危险因素可干预(生活方式、生活环境、知识基础等后天因素)不可干预(遗传、年龄、性别、种族等)（2）评估现存疾病及严重程度（3）评估服务对象的依从性和健康素养基础服务内容健康评估要求（1）全面：每年开展辖区老年人健康检查数据全面的分析，（2）详细：了解影响辖区老年人健康的主要疾病

4、和危险因素，（3）反馈：结果及时反馈，让老年人了解自身健康问题并提出服务需求，进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。服务内容3.结果反馈和沟通知：了解自身的健康问题，转变观念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出来的核心理念信：健康管理的效果是可以测量的。慢病的发病率降低、控制率提高，住院次数、医疗费用的降低。健康管理的投入产出比1：8行：提高健康的客观需求，降低对医疗手段及医保费用的期望值，抑制大病过度医疗的实际需求，积极改变生活方式，做自身健康的“第一责任人”服务内容4.健康干预（解决健康问题）健康干预是健康管理的关键环节，是通过健康教育、

5、健康促进、特定的健康管理项目等干预手段，达到鼓励养成健康行为，减少危险因素，降低风险、减少慢病发生发展、提高生活质量，降低费用支出的目的。服务内容老年人健康干预内容：（1）危险因素控制：生活方式（三减、三健）（2）疾病控制：高血压、糖尿病、骨质疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服务内容危险因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能达到少生病、晚生病、不生大病的健康管理目标。健康四大基石：合理饮食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡。提高健康素养水平，提高依从性，改善居住环境和安全设施，防止跌倒和意外伤害。服务内容疾病干预：针对患有特定健康问题的人群，通过疾病

6、干预来管理患者的医疗保健服务主要目的：是在疾病的不同阶段采取不同的措施，提供不同的服务，即全过程管理对高血压、糖尿病等已纳入慢病管理的老年人按相应规范要求管理其他常见多发疾病积极治疗，危重、疑难疾病及时转诊服务内容健康干预指导要求：全面：对发现的所有健康问题均要给予指导干预具体：干预措施要具体可行，目标值要清楚落实：切实执行，落实到位提高：不断学习老年人健康管理知识，提高管理能力，提高健康管理质量服务内容服务流程1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加

7、强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。服务要求4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。5.每年开展辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。服务要求老年