二级以上医院感染管理综合评价标准

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1、42017年二级以上医院感染管理综合评价标准（试行）评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法扣分（一）医院感染管理组织建设（5分）1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。1查阅医院文件、资料;每一项不符合扣0.1分2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（1-2次/半年）。1查阅医院文件、资料，每一项不符合扣0.1分3.健全医院感染管理委员会、感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级管理体系和医院感染管理

2、责任制，发挥临床感染管理小组的作用。1查阅医院文件、目标责任书等资料;每一项不符合扣0.1分4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。1查阅医院文件、资料;每一项不符合扣0.5分5.医院感染管理专职人员为200-250张床：1。1查看医院感染管理人员数及相关证书，一项不达标扣0.1分（二）专职人员继续教育（1分）医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证（在有效期内）；按照WS/T525-2016《医院感染管理专业人员培训指南》的要求进行

3、培训。1核查专业岗位培训证，未设专职人员不得分，专职人员1人无上岗证扣0.1分。（三）1.依据《医院感染管理办法》及国家院感新标准要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理及清洁、消毒、隔离等各项规章制度。1查看各项规章制度，每一项不符合扣0.1分4规章制度及工作计划（2分）2、医院感染管理科有年度工作计划和培训计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。1查看各项年度工作计划和培训计划，每一项不符合要求扣0.5分（四）日常监控工作（5分）1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。1查相

4、关资料，每一项不合格扣0.5分2.医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。1查是否配备院感实时监控软件或依据HIS系统获取院感监测资料，满足院感监测的要求；缺少扣1分，不能满足需求扣0.5分3.结合本院实际开展目标性监测；定期（至少每季度）进行分析、反馈、效果评价，有月总结、季分析、年总结报告。1查医院感染管理科及监测科室相关资料，每一项不合格扣0.1分4.按要求开展各项环境卫生学监测。1查医院感染管理科环境卫生学监测结果，监测结果缺少一项扣0.1分。5.对全院临床相关科室定期（

5、至少1次/季度）进行清洁、消毒、隔离、手卫生、安全注射、医疗废物等方面的检查，有标准、有反馈、有原因分析，有改进措施及追踪评价。1查相关科室资料，每一项不合格扣0.1分（五）医院感染患病率调查（1分）医院感染现患率≤10%，实查率≥96%。1医院感染管理科提供相应统计资料，1项不达标扣0.5分；未做不得分。4（六）医院感染暴发控制（4分）1.医院应根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》及WS/T524-2016《医院感染暴发控制指南》等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作

6、程序和应急处理预案。1查阅相关正式文件；询问临床科室及相关部门医务人员知晓情况，一项做不到扣0.1分2.了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报。1查阅医院感染管理科监测资料，随机抽取重点科室、病原微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染暴发事件或应急演练资料，未进行过演练扣0.1分。发现一起医院感染暴发事件漏报、瞒报不得分。3.针对医院感染暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对医院感染聚集或暴发采取相应的控制措施、分析总结报告

7、及追踪评价。1查阅医院感染管理科监测资料及国家卫计委感染暴发上报平台、上报资料，医院应急预案启动情况、采取措施情况和分析总结情况，监测不完整扣0.1分，未在规定时间内上报扣0.1分。有医院感染聚集情况排查记录加0.5分，积极主动上报医院感染暴发，控制有效加1分。4.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。1现场考查，1人不达标扣0.1分。4