拜复乐呼吸科病例收集新模

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1、湘雅医院急诊科周利平一般情况概述（第一阶段）因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院患者，(男)，　　年龄(80)岁现病史患者于2011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近7天疼痛加重入我院。既往史曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征无一般情况概述(第一阶段)既往史曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列

2、腺手术病史。既往用药秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征无一般情况概述(第一阶段)诊断：1，痛风2，血小板增多症血尿酸：547umol/L血常规：WBC：6.7x109,RBC112X1012,Pt617X109X线：双侧第1跖趾关节改变，考虑为痛风诊断要点一般情况概述(第一阶段)一般情况概述(第一阶段)诊疗措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集进一步检查骨髓穿刺明确确血小板升高原因为原发性血小板增多症患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。4月21日同一病房住进一65岁老年CAP患者。4月25日开始感低热，T38.5

3、°C，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。体查：T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。一般情况概述(第二阶段)一般情况概述(第二阶段)补充诊断：肺栓塞？医院获得性肺炎(HAP)检查D二聚体痰涂片加痰培养：胸部CT及肺动脉CT一般情况概述(第二阶段)4月26日CT右肺中叶，左肺上叶，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液一般情况概述(第二阶段)最后诊断：医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液符合HAP诊断依据：入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染HAP概述早发性的HAP:

4、为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致—较CAP更加难以治疗—相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药问题???与同病房老年CAP交叉感染吗？早发性HAP吗？迟发性HAP吗？可能否是病情分析患者高龄既往多次手术史，基础情况差现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低混合感染，耐药菌多见是老年HAP另一个特点问题???抗生素如何选择？与同病房老年CAP病原学同源

5、吗？肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、金葡菌医院获得性肺炎细菌谱吗？肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡菌可能目标抗感染治疗？根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间—NO经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药—Yes问题???诊疗分析了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素不良反应低，安全性和依从性好初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？组织穿透力

6、强，靶组织浓度高抗菌谱广，全部覆盖主要病原体出色的药代动力学应具备以下特点HAP-流行病学常见的医院获得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌药物占>50%高死亡率死亡率高达33-50%多重感染G-杆菌为主对抗菌药物耐药，治疗困难早发性HAP患者痰菌谱与老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5天)H

7、AP或MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR:多重耐药急诊CAP患者流行病学现状肺炎链球菌仍是CAP最重要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物(大环内酯类)对其耐药性上升混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视急诊CAP主要致病菌1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132.BinCaoeta

8、l.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）抗菌作用莫西沙星0.4每日一次静脉注射初始抗生素使用理由??对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球菌)对严重感染，症效果明显抗