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时间:2019-08-03
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1、危重病人护理讨论记录妇产科子宫肌瘤护理查房时间:2016年6月22日 地点:医生办公室 主持人:李格格 参加人员:李格格熊海勇病例诊断:子宫肌瘤 目的:通过对子宫肌瘤临床病例的讨论,应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价,掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等,以便更好地护理同种的病人,达到预期的护理目标,促进患者早日康复。 疾病知识简介子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。
2、 子宫肌瘤确切病因不明,可能与体内雌激素水平过高,长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快,当供血不良时,可以发生不同变性。肌瘤愈大,缺血愈严重,则继发变性愈多。 分类: 根据肌瘤所在子宫的不同部位,而分为以下几类: (1)肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内,周围均为肌层所包围,初发病时多为此类肌瘤,故最常见,约占60~70%。 (2)浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展,并突出于子宫表面,与浆膜层直接接触,约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长,即为阔韧带内肌瘤。 (3)粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于子宫腔内,与
3、粘膜层直接接触,约占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形,并常有蒂与子宫相连,如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。 (4)子宫颈肌瘤 较少见,肌瘤在子宫颈部位生长,因生长部位低,可嵌顿于盆腔内,产生压迫症状,手术切除困难,易损伤输尿管、膀胱。 子宫肌瘤常为多发性,并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。 4. 临床表现: (1)月经改变:为最常见的症状,表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 (2)腹块: 腹部胀大,下腹扪及肿物,伴有下坠感。 (3)白带增多:白带增多,有时产
4、生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 (4)疼痛:一般患者无腹痛,常有下腹坠胀、腰背酸痛等,当浆膜下肌瘤蒂扭转时,可出现急性腹痛肌瘤红色变时,腹痛剧烈且伴发热。 (5)压迫症状:肌瘤向前或向后生长,可压迫膀胱、尿道或直肠,引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长,则形成阔韧带肌瘤,其压迫输尿管时,可引起输尿管或肾盂积水;如压迫盆腔血管及淋巴管,可引起下肢水肿。 (6)不孕:肌瘤压迫输卵管使之扭曲,或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床,导致不孕。 (7)继发性贫血:若患者长期月经过多可导致继发性贫血,出现全身乏力、面色苍白、
5、气短、心慌等症状。 病历介绍9床,住院号7314,韩正娥,女,50岁,患者于入院前2月外院体检查B超发现子宫实质性占位,月经无明显改变,无尿频、肛门坠胀感,无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦,白带正常,无异味,下腹未扪及肿物,未予重视。今要求入院手术治疗,门诊拟以“子宫肌瘤”收住院。发病以来,患者食欲、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增减。月经史:14 4/30,有痛经,白带量少,无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史,无射线辐射及毒物接触史,无药敏及食物过敏史,无外伤、输
6、血史,预防接种史不详。入院时查体:T:36.6℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg。神志清楚,心肺无异常,腹微隆。妇检:外阴阴道正常,宫颈轻度糜烂,无肥大,宫体前位,如孕2+个月大,表面凹凸不平,质硬,可活动,无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物,无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、胸片、心电图及彩超等辅助检查;并已将病情告知患方,其要求手术,签字为证,于2016年6月23日8:00在腰麻下行“腹式全子宫切除术”,术程顺利,术毕安返病房。查体:T:36.8℃ P:68
7、次/分 R:21次/分 BP:110/80mmHg及予以一级护理,吸氧,心电监护,留置导尿及消炎,补液,营养支持,禁食等处理。经过8天精心治疗后患者于2016-6-15出院。 一、护理评估: (1)病史:了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、末次月经、疾病史等。 (2)妇科情况:外阴:已婚已产式,发育正常,无白斑、潮红,阴毛分布正常。 阴道:未见异常分泌物,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。 宫颈:轻度糜烂,触之无出血,无肥大,宫口闭,未见组织物堵塞。 宫体:宫体前位,如孕2+个月大,表面凹凸不平,质硬,可活动,
8、无压痛。 附件:左附件区可扪及一大小约2.5cm×2.0cm包块,囊性感,表面光滑,无压痛,活动度一般,右附件区无增厚、压痛。 (3)心理社会评估:了解病人有无不适,告知手术的情况及术后的恢复
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