ACOG临床指南——宫颈癌筛查

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1、ACOG临床指南—ACOG临床指南——宫颈癌筛查（131号，2012年11月）在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。1975年，该发病率为每100,000女性中14.8例发病。到2008年，降低至100,000女性中6.6例发病。疾病的死亡率也有类似程度的下降，从1975年的每100,000女性中5.55例，降低至2008年每100,000女性中2.38例死亡（1）。美国癌症协会（ACS）估计，2012年美国将会有12,170例新发宫颈癌，4,220例死于该病（2）。宫颈在全世界范围内都

2、很常见，尤其是在未行筛查的国家，估计每年有530,000例新发病例，275,000例患者死于该病（3,4）。宫颈癌筛查进入社区后，宫颈癌的发生率即出现显著下降（5,6）。宫颈癌筛查的新技术在不断改进，根据结果给出的临床建议也不断更新。此外，不同年龄段女性对其风险-获益情况的考虑也有不同，体现在年龄特异性的筛查推荐方案中。美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP），和美国临床病理学会（ASCP）新近更新了他们对宫颈癌筛查的联合指南（7），并且美国预防服务工作组更新的建议也已发行（8）。本文的目的在于对宫颈癌筛查的最佳证据做以

3、综述。背景大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性（9,10）。有研究估计50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，另有10%在诊断宫颈癌之前的5年内未行筛查（11-13）。因此，大约有60%被诊断的宫颈癌是由于筛查不充分导致的。额外的公共健康措施对于改善筛查途径非常重要，因为这些妇女经常是没有保险或保险额不足的。尽管对于有筛查途径的美国出生的女性，宫颈癌的发生率在减少，但移民到美国的女性，缺乏规律的健康保健资源或没有保险的女性，患病风险尤为高（14）。宫颈肿瘤的自然病史人乳头瘤病毒（HPV）分为2类——1）致癌性和2）非致癌性。

4、感染致瘤性（及高危）HPV是发生宫颈鳞状细胞癌必要但不充分的条件。因此，仅有很少一部分感染HPV的女性会发展为明确的宫颈病变或宫颈癌。目前的宫颈癌癌变模型假设HPV感染导致一过性或持续感染（15,16）。大多数HPV感染是一过性的，进展的风险很小。仅有一少部分感染是持续性的，但无论年龄因素，持续感染1年和2年则预计有显著的后续发生宫颈上皮内瘤变（CIN）3级或宫颈癌的风险（7,17,18）。对于决定HPV持续感染的因素尚无充分的认识。HPV基因型是目前发现与持续感染和病变进展，最重要的决定性因素。HPV-16的致癌潜能最高，导致世界

5、范围内约55-60%的宫颈癌。HPV-18的致癌性次之，导致10-15%的宫颈癌。其他的约10种亚型与剩余的宫颈癌相关（19-21）。已知增加HPV持续感染机会的协同因素包括吸烟、免疫系统受损、HIV病毒感染（22,23）。在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降（24-27）。大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平（28-34）。在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈肿瘤也能自然消退（30,3

6、2,35-38）。与通常的认识不同，30-65岁的妇女，HPV感染的自然病程不随年龄改变（39）。对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有同样低的持续存在的可能（39）。然而，大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变（HSILs）的几率升高（39）。已知低度上皮内瘤变，或CINI，是HPV急性感染的表现，病变消退转为正常组织的概率很高，故这些病例进行期待治疗是合适的。目前临床上对CIN2的临床处理有争议，因为准确诊断有困难，适合的治疗方案也不确定。观察者之间对CI

7、N2诊断有较大程度的差异。CIN2的预后似乎是低级别和高级别病变的混合，而通过组织学很难对此进行简单的区分，而不仅仅是一种独立的中间病变（40,41）。考虑到CIN2分类的局限性，ASCCP和美国病理学会采用了修订后的2级组织学分类方法（低度鳞状上皮内瘤变，[LSILs]和高度鳞状上皮内瘤变[HSIL]），由此取消将CIN2作为独立类型（42）。在一组对CIN3未经治疗的患者中报道，30年宫颈浸润癌的累积发生率为30.1%，证明CIN3具有进展为癌的显著风险（43）。在估算恰当的筛查间隔时，考虑到疾病进展所需的时间非常重要。大多数H

8、PV相关性宫颈肿瘤的进展非常缓慢。重度不典型增生进展为宫颈浸润癌，平均需要3-7年。因此，对于这种比较缓慢的病程，适于进行频率较低的检查。宫颈细胞学筛查技术液基细胞和传统方法的宫颈细胞学标本均可用于筛查。从宫颈移行带收集脱落细胞，将其