acog妇产科临床处理指南-宫颈癌的筛查

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1、ACOG妇产科临床处理指南-宫颈癌的筛查ACOG131号公告 2012年更新（取代2009年109号） 由于宫颈细胞学筛查的广泛应用,在过去的30年里，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。1975年宫颈癌的发病率为14.8/10万，到2008年降至6.6/10万。同时宫颈癌的死亡率由1975年的5.55/10万降到2008年的2.38人/10(1)。美国癌症协会(ACS)估计2012年美国将有12170个新发宫颈癌病例,4220人死于这种疾病(2)。在世界范围内宫颈癌更常见,特别是在那些没有宫颈癌

2、筛查项目的国家,估计每年有530000例新发宫颈癌患者、275000死于此病(3,4)。宫颈癌筛查项目引入社区后,发病率将显著降低(5、6)。新的宫颈癌筛查技术不断发展，对筛查结果的处理也在不断改进。此外,针对不同年龄有不同的风险-收益考虑,体现在年龄特异性筛查建议。美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP),美国临床病理学协会(ASCP)最近更新了他们有关宫颈癌筛查的联合指南(7),美国预防服务工作组的建议也已经更新(8)。本文的目的是提供一个关于宫颈癌筛查最佳证据的文献综述。

3、背景多数宫颈癌发生在于那些从来没有筛查或筛查不足的女性(9、10)。据估计,50%的宫颈癌患者从未接受过宫颈细胞学检查,另有10%在确诊前5年内没有进行筛查(11-13)。因此,大约60%的宫颈癌是由于筛查不足。因此对那些没有保险或保险不足的女性，提供额外的公共卫生措施以改善筛查非常关键。尽管在美国那些有条件筛查的女性宫颈癌发病率在下降,但那些移民到美国、缺乏常规的卫生保健资源、没有保险的女性仍存在特别高的风险(14)。宫颈瘤变的自然史人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类1)致瘤的和2)非致瘤的。感染

4、致瘤的(或高危)HPV是宫颈上皮鳞状瘤变的必要而非充分的条件。因此,只有一小部分女性感染HPV后将发展至严重的宫颈病变和宫颈癌。目前认为，宫颈HPV感染可为一过性或者持续性感染导致的结果(15、16)。大多数HPV感染是短暂的,对宫颈病变进展无威胁。只有一小部分感染是持续的,但不论哪个年龄段持续感染HPV病毒1年和2年都强烈预示进展为CIN3或宫颈癌的风险，(7、17、18)。目前还不完全清楚哪些因素导致HPV病毒持续感染。HPV基因型别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。HPV

5、-16具有最强致癌潜力，全球所有宫颈癌病例中，大约55-60%的患者与其有关；HPV-18是仅次之，10-15%的的患者与其有关。剩余的宫颈癌则与其他大概10种HPV基型别与关(19-21)。已知的协同因素还包括吸烟、免疫抑制和HIV感染(22、23)。人类乳头状瘤病毒感染常常见于青少年和20多岁的女性，随着年龄增长，感染率下降(24-27)。大多数年轻女性,尤其是那些小于21岁的女性,能够通过有效的免疫应答在平均8个月内清除HPV感染，或85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴

6、性(28-34)。在这一人群中，大多数宫颈病变会随着感染的清除而自然消退(30、32、35-38)。与一般看法相反,30-65岁的女性，感染HPV后清除的过程与年龄无关(39)。年龄在30及略长的女性，新感染HPV后持续性感染的很少(39)，但超过30岁的女性更可能表现为持续感染，这与高级别鳞状上皮内瘤病(HSILs)发病率随着年龄增长而增加相符。(39)考虑到低级别的病变或CIN1,是急性HPV感染的一种表现,恢复至正常的几率大,因此期待治疗是可行的。而目前期待治疗对CIN2是有争议的，问题在于

7、难以准确诊断和理想治疗手段的不确定性。不同人诊断CIN2时存在很大的差异，而且CIN2的预后不像是一个特定的中间病变，更像是低级别和不容易通过组织学鉴别的高级别病变的混合(40、41)。考虑到CIN2分类的局限性，ASCCP和美国病理学学院采取了修订的双层组织学分级(低级的鳞状上皮上皮内病变(LSILs]和HSILs)来消除了CIN2作为一个单独的类别的影响(42)。在未经治疗的CIN3患者的队列研究中,发现30年后浸润癌的累计发病率是30.1%,表明CIN3有极大的风险发展为癌(43)。在评估合

8、适的筛查间隔时需要考虑疾病进展所需的时间。大多数HPV相关的宫颈病变过程非常缓慢，重度宫颈不典型病变平均需要3-7年的时间进展为浸润性宫颈癌。因此,这个相对安静的疾病是很适合较少频率筛查的。宫颈细胞学筛查技术液基细胞学和传统的收集宫颈细胞标本的方法都适合用于筛查。收集宫颈移行带的脱落细胞再转移到一瓶保存液中,在实验室处理(液基技术)或直接转移到玻片并固定(常规技术)。血液污染、阴道分泌物和润滑剂(包括由患者个人使用的润滑剂)可能干扰标本的解释。制造商有清单列出已确认不含干扰物质的润