肾脏科常见急症处理邓跃毅

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1、肾脏科常见急症处理龙华医院肾科　邓跃毅急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女，临床表现：(1)泌尿系统症状膀胱刺激症、腰痛和/或下腹部痛；肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。(2)全身感染症状寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，（3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。常见并发症1.肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时。2.肾周围脓肿多见于糖尿病、尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。3.革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战，高热，常引起

2、休克，预后严重。急性肾盂肾炎的治疗尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。疗程一般为10～14日。急性肾功能衰竭又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L。临床表现少尿期尿量减少：24小时＜400ml者为少尿，＜100ml者为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日左右。如超

3、过4周提示肾实质损害严重尿毒症症状：每日尿素氮、肌酐上升各约3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L，可出现各系统受损症状水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：水钠潴留、高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒多尿期多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降可出现脱水及低血钾、低血钠等恢复期肾功能的恢复约需半年到1年少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全表现非少尿型肾衰：指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量＞1000ml。其病因多与肾毒性物质有关，以氨基糖甙类抗生素和造影剂为主，化验指标、并

4、发症的发生率、病死率等均较少尿型者低诊断在原发疾病的基础上，发生少尿每日血尿素氮、血肌酐分别升高＞3.6mmol/L和＞44.2μmol/L出现相应氮质血症及代谢紊乱症状肾前性肾衰各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾小球滤过率减少钠排泄分数＜1，肾衰指数＜1mmol/L，尿钠＜20mmol/L，尿比重＞1.020，尿渗量＞500mOsm/L尿常规检查多为正常肾前性肾衰病因心源性休克、严重的充血性心衰、心包填塞、严重的肺栓塞。出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、胰腺炎、腹膜炎过敏性反应、败血症、抗高血压治疗麻醉、手术、

5、大量多巴胺非甾体抗炎药、ACEI肾后性肾衰有导致尿路梗阻的原发病史梗阻后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多B超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、肾盏、输尿管有扩张现象CT、磁共振检查肾后性肾衰的病因尿道梗阻良性前列腺增生和前列腺癌尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等)膀胱肿瘤、外伤、感染小骨盆肿瘤、感染后腹膜硬化、肿瘤结石、血块急性肾小管坏死有引起肾缺血或肾中毒的病因在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多钠排泄分数＞2，肾衰指数＞1mmol/L，尿钠＞40mmol/L，尿比重＜1.016，尿渗量＜350mOsm/L尿常

6、规检查蛋白+～++，尿沉渣内有颗粒管型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和红、白细胞鉴别诊断慢性肾衰有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重（血红蛋白常＜60g/L）有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等B超常示双肾缩小，结构模糊肾小球疾病所致急性肾衰尿蛋白常为+++～++++，常＞2g/24h，多伴血尿、红细胞管型尿及其他管型可有高血压及浮肿急性间质性肾炎由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起急性肾衰的分类鉴别肾前性肾衰　　　急性肾小管坏死　　　　肾后性肾衰病因　　　　　肾血灌注量不

7、足　　肾缺血或肾中毒　　　　　尿路梗阻钠排泄分数　　钠排泄分数＜1钠排泄分数＞2肾衰指数　　　肾衰指数＜1肾衰指数＞1（mmol/L）尿钠mmol/L＜20＞40尿比重　　　　　　＞1.020＜1.016尿渗量mOsm/L＞500＜350尿常规检查　　　　多为正常　　蛋白、管型、红白细胞影像学检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尿路梗阻现象钠排泄分数=尿钠×血肌酐　×100%；　肾衰指数=尿钠×血肌酐　×100%血钠×尿肌酐　　　　　　　　　　　尿肌酐急、慢性肾衰的鉴别分类　　　　急性肾衰　　　　　　　

8、慢性肾衰病史　　　　　常无　　　　　　　　慢性肾病贫血　　　　　轻度　　　　　　　　　严重肾脏　　　　增大或正常　　　双肾缩小，结构模糊骨病　　　　　常无　　　　　　　　　常有神经病变　　　常无　　　　　　　　　常有无尿测尿钠和FE（Na)尿Na＞20，FE（Na)＞2尿Na＜20，FE（Na)＜1肾脏超声尿沉渣？梗阻肾后性梗阻无梗阻尿蛋白？尿蛋白>1g/2