老年人紧急救助入网登记表

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1、老年人紧急救助入网登记表老人信息姓名性别男/女年龄民族照片联系电话身份证号详细地址老人类别□普通老人□优抚老人□三无老人□孤寡老人其他户口所在地老年证号经济来源□退休金□养老金□子女供养□兼职□救济优抚□其他月收入□0～499□500～999□1000～1999□2000～2999□3000～3999□4000以上离退休前职务职称是否使用起搏器□是□否听力□良好□一般□很大声才能听见□听不见血型现病史□慢性支气管炎□肺气肿□哮喘□高血压□高脂血症□脑血栓□风湿病□冠心病□肺心病□心脏病□糖尿病□其他过敏史常服药物居住情况□独自居住□与配偶合住□与子女合住□其他自理能力□能自理□基本能自理□半自

2、理□不能自理期望参加的活动或爱好□棋牌□歌舞□戏曲评书□钓鱼□门球□书画□集邮收藏□摄影□晨练活动□旅游□健康养生其他技能特长□水电工□法律维权□家电维修□金融保险□烹饪其他期望的服务□家政服务□文化娱乐□生活照料□交通旅游□健康咨询□慢病管理□投资咨询其他配偶信息姓名性别男/女年龄民族照片联系电话身份证号详细地址老人类别□普通老人□优抚老人□三无老人□孤寡老人其他户口所在地老年证号经济来源□退休金□养老金□子女供养□兼职□救济优抚□其他月收入□0～499□500～999□1000～1999□2000～2999□3000～3999□4000以上离退休前职务职称是否使用起搏器□是□否听力□良好□

3、一般□很大声才能听见□听不见血型现病史□慢性支气管炎□肺气肿□哮喘□高血压□高脂血症□脑血栓□风湿病□冠心病□肺心病□心脏病□糖尿病□其他过敏史常服药物居住情况□独自居住□与配偶居住□与子女合住□其他自理能力□能自理□基本能自理□半自理□不能自理期望参加的活动或爱好□棋牌□歌舞□戏曲评书□钓鱼□门球□书画□集邮收藏□摄影□晨练活动□旅游□健康养生其他技能特长□水电工□法律维权□家电维修□金融保险□烹饪其他期望的服务□家政服务□文化娱乐□生活照料□交通旅游□咨询讲座□慢病管理□投资咨询其他监护人或紧急联系人（邻居、物业）信息姓名性别与老人关系固话手机详细地址姓名性别与老人关系固话手机详细地址姓名

4、性别与老人关系固话手机详细地址一、此表格请用钢笔或碳素笔填写清楚，因字迹不清导致录入错误，服务中心不承担任何责任。二、如有特殊需求，请另行说明。本表不能满足内容需求的，可另附纸。三、为使老年人急救信息更畅通，在填报监护人联系电话时最好为中国移动号码。其他号码目前尚不能享受到老年人紧急救助短信服务，其他服务不变。四、免责条款：因河南省12349居家养老服务热线系针对老年人免费提供的公益服务，为了保障服务的正常运行，运营机构做如下声明：1、老年人在申请加入呼叫服务体系时所填写的《老年人紧急救助入网登记表》的内容必须真实有效。2、运营机构对老年人的《老年人紧急救助入网登记表》内容进行审核、录入、返回

5、老年人确认无误后方可生效。3、老年人申请注册时，应详细阅读入网需知的相关内容，及时、准确掌握紧急救助产品的使用方法。4、老年人注册成功后不得无故向运营机构拨打骚扰电话，如有此情况发生老年人将承担相应的法律责任。5、当老年人向运营机构提出救助的同时，由于老年人监护人自身原因运营机构无法取得联系而导致意外事故发生的，运营机构不承担任何责任。6、当老年人向运营机构提出救助请求的同时，运营机构也已通知相关的医疗机构，由于医疗机构的耽搁或误诊等原因导致意外事故的，运营机构不承担任何责任。7、因地震、火灾等自然灾害老年人发出救助信息，但相关部门救助不及时造成老年人出现意外事故的运营机构不承担任何责任。8、

6、因线路、网络、供电等设备出现故障延误接听电话导致老年人发生事故的，运营机构不承担任何责任。9、当老年人使用运营机构提供的救助终端及话费出现错误时均与运营机构无关，如有误或售后服务请咨询中国移动。10、老年人在入网期内如有信息变动，老年人家属应及时通知运营机构，运营机构将及时更改信息或作出相应的处理措施。11、由于老年人自身原因或操作失误及产品质量问题而导致无法及时拨打救助电话的，运营机构不承担任何责任。12、本条运营机构免责条款包含但不仅限于以上条款之规定。用户签字：年月日市区（县）居委会