糖尿病患者生存质量特异性量表

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1、糖尿病患者生存质量特异性量表填表说明:为了全面评价糖尿病患者的健康状况(比如身体,心理健康以及时性社会关系,周围环境等方面的良好适应状态),为了评价医疗措施(如健康教育的效果,药物治疗的效果等)对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织(WHO)对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受,如问题"总的来讲,糖尿病对你的健康损害有多大"它下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害(中度)很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大,就在"极度损害"下的"5"处打"√",如果您认为它有点损害就在"有点

2、损害"下的"2"处打"√"注意：所有问题都只针对最近两周您的感受.感谢您的配合与支持!一，糖尿病对生理功能的影响D1.G1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大根本没损害①有点损害②有损害(中度)③很损害④极度损害⑤D1.F1.1您经常有皮肤瘙痒,肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰根本没干扰①有点干扰②有干扰(中度)③很干扰④极大干扰⑤Dl·F2.1您是否感觉看东西越来越困难根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D1.F2·2视力的下降对您的日常生活有

3、多大影响根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很大影响④极大影响⑤D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很大影响④极大影响⑤D1.F4您是否常感到胸痛,胸闷和心悸根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染根本不①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很影响④极影响⑤D1.F6您是否

4、觉得对外界事物的反应能力下降了根本没下降①有点下降②下降了(中度)③下降很大④下降极大⑤D1.F7您是否总感觉饥饿根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤二，心理/精神维度D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D2.F2您是否担忧您会突然死掉根本不担忧①偶尔担忧②担忧(约一半时间)③经常担忧④总是担忧⑤D2.F3饮食控制是否使您感到烦恼根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼(约一半时间)③经常烦恼④总是烦恼

5、⑤D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗根本不感到麻烦①偶尔感到麻烦②感到麻烦(约一半时间)③经常感到麻烦④总是感到麻烦⑤D2.F5您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗极满意①很满意②满意(中度)③很不满意④极不满意⑤D2.F7您是否相信您能战胜疾病的困扰根本不相信①有点相信②相信(中度)③很相信④极相信⑤三，社会关系维度D3·G3总的来讲,糖尿病对您的人际关系是否损害7根本没损害①有点损害②有损害(中度)③很大损害④极度损害⑤D3·F1您是否感到因为患有糖尿病而被人

6、嫌弃根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤1)3·F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗根本没影响①有点影响②有影响(中度)③很大影响④极大影响⑤D3·F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验,问题和知识吗根本不交流①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④思是有⑤四，治疗维度D4·F1您服药后是否有过敏,恶心等药物不良反应吗根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D4·F2您是否有心悸,头晕和出虚汗等低血糖反应吗根本没有①偶尔有②有(约一半时间)③经常有④总是有⑤D4·F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制根本没限制①有点限

7、制②有限制(中度)③很受限制④极受限制⑤