糖尿病强化治疗新观念

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1、2型糖尿病干预策略新观念——“早期”“强化”治疗悲观：ACCORDADVANCEVADT研究欣喜：UKPDS后续研究、血糖记忆早期：早发现、早联合、早强化08年糖尿病研究关键词2008年旧金山ADA年会:至少对于研究中涉及的患者类型而言，尚未发现强化降糖能降低2型糖尿病大血管并发症发生率ACCORDADVANCEVADT强化降糖路向何方?我们做错了什么吗?高血糖心血管事件×√早高血压高血脂二级预防糖尿病主要并发症:心血管疾病冠心病、中风、周围血管病变CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCa

2、usesofmortalityinpeoplewithdiabetes67%HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.芬兰人群追踪7年MI的发生率糖尿病是冠心病的等危症FatalorNonfatalMI(%)发生过MI18.83.545.020.2P<0.001P<0.001发生过MI没有过MI没有过MI非糖尿病患者糖尿病患者(n=1373)(n=1059)悲观：循证之路充满波折血糖控制与血管并发症最早循证：DCCT(糖尿病控制及并发症)研究UKPDS(英国前瞻性糖尿病)研究！！！DCCT：强化组视网膜

3、病变明显降低无视网膜病变组有视网膜病变组下降76%下降54%NEndJMed,Volume329:977-986September30,1993Number14DCCT：强化组糖尿病肾病明显减少微量白蛋白尿≥40mg/24h大量白蛋白尿≥300mg/24h无视网膜病变组有视网膜病变组微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT、UKPDS：HbA1c>7%ACCORDADVANCEVADT命题：强化控制（HbA1c更低）可以减少糖尿病患者心血管事件三大研究强化降糖均没有显著减少大血管并发症令人

4、震惊的ACCORD研究203人257人P＜0.05ACCORD研究：强化治疗组CVD死亡更多P=0.02135人94人悲喜交加！悲：UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT迷茫未褪喜：UKPDS研究后续随访结果为我们带来了欣喜UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）20年干预性试验（1977—1997）1977-1991年间5,102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年结果公布于1998EASD巴塞罗那会议10年后期追踪试验（1997—2007）每年随访前5年为门诊随访后5年为调查问卷随访整体随访中位数为17.0年,范围

5、为16到30年后期追踪试验HbA1c的变化UKPDSresultspresentedMean(95%CI)平均8.5年后续试验随访总的终点事件19972007任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9%P:0.0290.040微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014所有原因导致的死亡率RRR:6%13%P:0.440.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期血糖控制的益处UKPDS10年随访最新结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率Rury

6、R,etal.NEJM.2008;359:1-13.30年数据资料—20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者初诊患者强化治疗降低远期微血管并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期大血管并发症发生率尽管后期血糖控制差别不大，但早期强化组微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低结论UKPDS后续追踪研究提示：早期强化、永久收益UKPDS告诉我们：代谢记忆86.06.57.07.58.08.59.001234567910试验期（5年）试验后的随访期HbA1c(%)0.20.400.6强化治疗并发症进展的累积发病率UK

7、PDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常规治疗强化治疗代谢记忆研究的典范：EDIC研究DCCT：10年对照干预研究（1983-1993年）1983-1989年1441例1型糖尿病患者入组从3年到9年，平均随访6.5年1993年公布对照干预的结果EDIC：11年对照干预研究（1993-2004年）1993年所有患者都强化治疗平均随访7年，2004年结束DCCT：两组HbA1c有明显差异EDIC：两组患者HbA1c相似糖化血红蛋白(%)年93年DCCT1110987609常规治疗强化治疗123456781234567DCCT结

8、束EDIC常规治疗组转化为强化治疗DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986.EDIC.JAMA2002;287:2563–2569