医疗机构申请执业登记注册书示范文本

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1、附表5(范本)医疗机构申请执业登记注册书设置单位深圳市天大投资管理有限公司（盖章）组建负责人签字李四登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年01月01日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5－1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

2、5、附表5－2服务对象填写要求同46、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。10、附表5－4在每项空格中填写相应项目

3、的人数。11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医

4、疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5－2医疗机构简况医疗机构名称深圳仙湖医院开业日期06年10月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖

5、市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇属(8)村属(9)其他(3)主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(4)医疗机构地址深圳市罗湖区东晓西路20号电话13900000000传真25000000邮政编码□□□□□□法定代表人李四主要负责人姓名王二出生年月1970年10月性别□男□女职务院长最高学历本科专业外科职称主治医师占地面积6000m2建筑面积8000m2建筑面积中业务用房面积8000m2资金总计1000万元固定资金500万元流动资金500万

6、元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数60牙科诊椅数10台备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目代码诊疗科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.20

7、7.307.4预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□07.507.607.

8、707.807.907.1007.1107.1208.08.108