医疗机构申请变更登记注册书示范文本

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1、附表6(范本)准批文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：深圳仙湖医院（盖章）1114天登记号码：（代码）法定代表人：李四（章）（主要负责人）王二申请日期：2006年01月01日中华人民共和国卫生部制·1·附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称深圳仙湖医院无变更地址深圳市罗湖区东晓西路20号无变更法定代表人（主要负责人）法定代表人：李四主要负责人：王二无变更所有制形式私有无变更服务对象社会+境外人员无变更服务方式门诊+急诊无变更注册资金（资本）合计：500万元合计：无变更固定资金固定资金流动

2、资金500万元流动无变更资金诊疗科目内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、无变更床位（牙椅）60张增加:30张备注·2·附表6-2（二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告。申请变更登记理由法定代表人签字：李四（主要负责人）年月日医疗机构地址：电话：邮编：联系人：上级主管部门签署意见年月日（公章）·3·附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查

3、（调查、核实）人员意见签字：年月日·4·附表6-3-2（核对变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日·5·附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构

4、登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注·6·