居-民-死-亡-原-因-报-告-卡

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1、居民死亡原因报告卡（本卡非死亡医学证明书，仅作为死因监测报告使用，不具备任何法律效力）河南省濮阳开发区_________________乡（办）编号：死者姓名民族性别如是女性，其属于哪种情况：1.死前1年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至1年内曾怀孕5.不清楚死前1年内是否曾怀孕职业工种户籍地址：县(区)______________乡(街道)________________村(社区)________________村民组(门牌号)____________现住址：县(区)________

2、______乡(街道)________________村(社区)________________村民组(门牌号)____________婚姻状况1.2.3.4.9.文化程度1.2.3.4.9.生前工作单位：未婚已婚丧偶离婚不详文盲/半文盲小学中学大学及以上不详身份证号码出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄岁(月天)死亡地点1.医院病房2.急诊室3.家中4.赴医院途中5.外地及其他9.不详可以联系的家属姓名:联系电话：住址或工作单位：致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）、发病至死亡的时间间隔I.(a)直接导致死亡的疾病或情况

3、：____________________________________________________时间间隔：____________________________(b)引起(a)的疾病或情况：_________________________________________________________时间间隔：____________________________(c)引起(b)的疾病或情况：_________________________________________________________时间间隔：____

4、________________________II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：________________________________________________________________死者生前上述疾病的最高诊断单位：1.2.3.4.5.6.9.省级市级县(区)级医院乡镇(街道)卫生院村卫生室未就诊其它及不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检2.病理3.手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号：科别：填报人签名：医疗单位盖章：填报日期：20年月日审核人签名：审核日期：

5、20年月日根本死亡原因及ICD-10编码：调查记录死者生前病史及症状体症：被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断被调查者签名调查者签名调查日期年月日填表说明1、职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。如纺织工、电工、钳工。不符要求的填写，如：工人、干部、操作工或退休。2、户籍和现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数；农村填写到行政村的村民组或自然寨。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：第I部分：是该表的主要内容

6、，是必须要填写的部分。（1）按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；（2）每行只能填写一个疾病；（3）(a)行至少填写一个疾病；如果仅填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”“全身衰竭”等，至少在(b)行上填写一个引起其的疾病；（4）发病距离死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填；（5）填写的行数是不限定的，根据情况科增加(e)、(f)等行；（6）如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。第II部分：在第Ⅱ部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾

7、病或情况；按严重程度依次填写，无数目限制。如果没有，可以不填写。5、疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。如省级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。6、最高诊断依据：取最高级别的诊断依据，如由B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床＋理化”一栏。