脊柱外科学习题

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1、脊柱外科学习内容及复习题题（4月-5月）第二十四章：脊柱椎管内肿瘤第二周椎管由肿瘤(或称为脊髓肿瘤)是指生长于脊髓内或脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤。国外统计发病率为2．5／10万，国内报道占神经系统疾病住院患者的2．5％，与同期脑瘤相比为l：10．?。脊髓肿瘤好发于髓外，可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，占42％～67％，颈段占20％一26％，腰骶段和马尾占12％～24％。本病可发生于任何年龄，最多见于20～40岁的成人，男女之比约为1．5：l。第一节椎管内肿瘤的分类1．根据肿瘤与脊柱

2、水平部位的关系可分为颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。2．根据肿瘤的性质与组织学来源可分为良性肿瘤与恶性肿瘤两种。前者有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。3．根据肿瘤与硬脊膜和脊髓实质的解剖学关系分为两大类：即硬脊膜外肿瘤(椎体肉瘤或癌、纤维瘤、脂肪瘤、血管脂肪瘤、神经鞘瘤等)和硬脊膜内／下肿瘤(脊膜瘤、神经鞘瘤、异位室管膜瘤等)，硬脊膜内的又可分为髓内和髓外(表24—1)两类。神经鞘囊外或脊柱骨性结构来源的硬脊膜外肿瘤大多数是转移性的。硬脊膜下肿瘤约占成人原发性中枢神经系统肿瘤的10％，

3、其中2／3是髓外肿瘤，组织学表现为良性且具有完整包膜。造型星脊膜瘤、神经鞘瘤和终髓外病变(2／3)髓内病变(1／3)神经鞘瘤。脊膜瘤终丝室管膜瘸其它室竹膜瘤星形细胞瘤管细胞瘤其它第二节髓内肿瘤生长者，如髓内星形细胞瘤，早期即可造成严重的脊髓功能障碍，手术切除治疗效果不佳，甚至可使临床症状和体征加重；肿瘤呈良性、扩张性生长者，如髓内室管膜瘤，脊髓损害症状出现较晚或进展缓慢，有时肿瘤体积增长已长达数个椎体节段，脊髓压迫现象已很显著，仍可存留部分脊髓功能，这种髓内肿瘤不仅可能手术切除，还可期望获得满意的疗效。其他脊髓髓内肿瘤如上皮样或皮样囊肿等，通常位于软

4、脊膜下，有可能手术切除或使脊髓得到充分减压；脂肪瘤虽然起源于软脊膜下，但囚肿瘤常呈分叶状侵入脊髓组织内或神经纤维之间，手术很难做到全切除，但减压后症状和体征常好转或减轻。[临床表现]在成人中单侧或不对称的，感觉迟钝比麻木感多见，检查时可发现中枢性传导束受累的症状。胸段肿瘤引起痉挛和感觉异常，麻木感是最常见的主诉，常始于下肢远端，随后逐渐向近端发展，同时伴有肌肉痉挛和感觉功能障碍。腰膨大和圆锥的肿瘤常引起后背和腿痛，腿痛为多方向性的，病程早期可有排尿、排便障碍。常见者为胶质瘤(如室管膜瘤、星形细胞瘤)及脂肪瘤，占脊髓肿瘤中10％一15％。好发于中年人，

5、以胸段及颈段多见。发病过程缓慢，首先出现的症状为感觉障碍，由于肿瘤侵及脊髓白质前连合，早期可有感觉分离现象。这类肿瘤与髓外肿瘤不同，具有以下特点。肿瘤侵及上颈髓，症状学可包括延髓受累的体征。而皿，在这样鬲半曲的肿熘，弓起相应肢体的肌束颤动和肌纤维颤动并不少见。在统计学卜，髓外肿瘤比髓内肿瘤更为多见。枕骨大孔区肿瘤(脊膜瘤，神经鞘瘤)常有颈2区(月：大神经、枕神经)疼痛、感觉异常和感觉迟钝，也可出现胸锁乳突肌和斜方肌轻瘫(副神经受累)。[影像学检查]所有脊髓肿瘤最可靠的影像学诊断方法是MRI。MRI能提供立体且可对比的神经结构片在脊髓肿瘤诊断中的作用很

6、小，因为它不能适当地反映软组织的情况。然而有时可明确显示椎管内肿瘤引起的椎体改变：神经鞘瘤使椎间孔扩大；慢性髓内病变使椎体后部骨质破坏，椎弓根间距离增宽。脊髓造影目前在脊髓肿瘤诊断中已很少使用，仅在CT检查前偶尔使用。硬膜下髓外肿瘤在脊髓造影平片上的典型表现为染色区的圆形缺失。髓内病损引起脊髓影的局部增宽。CT能很好地显示位于神经孔的髓外肿瘤以及伴随的丹性改变，但对位于脊髓组织内的髓内肿瘤却难以辨认。1．脊髓CT扫描髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。CT平扫可观察椎管内病变的密度改变，低密度病灶代表肿瘤坏死、囊变或脂肪成分。髓内肿瘤多为星形细胞瘤或室管膜瘤，

7、均好发于颈、胸段；发生于下腰段、脊髓圆锥和终丝的肿瘤，则以室管膜瘤为常见。CT表现两者相似，常发生囊性变、非均匀性强化。与脊髓空洞积水症的区别是，后者椎管造影CT(CTM)检查常有延迟充盈。2．脊髓MRI检查多数髓内肿瘤在T：加权像上表现为等信号或稍低信号图像，通常仅表现为轻度脊髓增粗。T：加权像较敏感，因为多数肿瘤与脊髓相比为高信号的。然而，T：加权像的特异性也不好，不能区分囊性和实性肿瘤。几乎所有髓内肿瘤在丁1加权像上都可被增强。星形细胞瘤与室管膜瘤是较为常见的髓内肿瘤。(1)星形细胞瘤：表现为脊髓梭形增粗。星形细胞瘤呈浸润性生长，与正常脊髓分界

8、不清。丁1加权像多呈等或低等混杂信号，T：加权像为高信号，增强扫描肿瘤呈条片状中等信号强度改变。(2)室管膜