新修订护理常规 2015

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1、预防吸入性肺炎护理常规修订日期2012.03【概念】吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内反流的强酸、固体食物等引起的临床综合症。误吸是神经科患者并发肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。对可能存在吞咽困难的患者，做饮水试验可以评估吞咽功能，根据吞咽困难程度，选择合适的进食方式。一饮水试验及评估1、入选条件怀疑或存在吞咽困难的患者，要求患者意识清，能配合。2、操作2.1患者坐位或床头太高≥45°。2.2第一步：操作者用5ml注射器抽取温水，沿健侧缓慢注入口腔：1ml→3ml→连续3个5ml，出现异常指征：A任意程度的意识水平下降；B饮水之后声音变化；C自主咳嗽减弱；D

2、饮水时发生呛咳。说明患者存在严重的吞咽困难，应立即停止试验，考虑管饲。2.3第二步：洼田氏饮水试验：水杯盛温水30ml，嘱患者如日常一样饮下，观察饮水经过，记录所需时间，一般分5钟情况：A一饮而尽，无呛咳；B2次以上喝完无呛咳；C一饮而尽，有呛咳；D2次以上喝完，有呛咳；E呛咳多次发生，不能将水喝完。其中B、C判断为轻度吞咽困难；D为中度吞咽困难；E为重度吞咽困难。3、具体操作由医护进行，护士需关注饮水试验的结果。4、饮水试验是评估吞咽功能的方法之一。部分患者饮水试验虽然正常，但仍存在误吸风险。5、评估患者意识程度、吞咽反射、咀嚼、吞咽功能，注意口腔内有无食物残留，及时发现进食呛咳、面色发绀

3、、窒息等情况。6、注意患者有无纳差、腹胀、恶心、呕吐、胃内潴留等现象，以了解胃排空情况。如果出现意识障碍加深、肺部感染、腹泻、心力衰竭等病情变化时，需特别关注患者的消化能力。7、16观察患者精神、面色、生命体征、脉搏氧饱和度等变化，每班肺部听诊，及时发现有无精神萎靡、发热、呼吸困难、脉搏加速、脉搏氧饱和度下降、面色发绀、肺部罗音等肺炎的临床表现。1、了解胸片、胸部CT、ABG、血常规等辅助检查结果。2、关注吞咽功能康复锻炼的方法及效果。【护理措施】1、吞咽困难的分级处理1.1有误吸危险，但无营养障碍，考虑暂时禁食，予补液。1.2轻度吞咽困难：口服半流质，或使流质变成糊状，避免水样流质，加强防

4、误吸宣教。1.3中度及重度吞咽困难：用鼻饲过渡（≤4周）；长期不能吞咽（4周以上），建议行胃/肠道造瘘，管饲营养液或流质。2、经鼻胃管/胃造瘘管管饲时，根据医嘱可采用分次灌注、持续或间断滴注营养液。经肠造瘘管管饲时，必须缓慢滴注。分次灌注时需控制每次的量、速度，以降低误吸风险。具体操作见鼻饲护理。3、使用一次性气切套管时，气囊保持适度的充气状态，每班检查。气囊放气前需先吸净呼吸道痰液。4、鼻饲前需清除咽部分泌物，翻身、拍背、吸痰、气切护理等操作在鼻饲前完成。鼻饲时和鼻饲后抬高床头至30-40°，30-60分钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部拍打，防止呕吐、误吸。5、患者出现呕吐时，马上将头偏

5、向一侧，清除口鼻内呕吐物，必要时吸痰。鼻饲患者，及时抽掉胃内容物，以免再次呕吐。6、关注患者进食情况，注意有无口腔内食物残留、进食呛咳，一旦出现面色发绀、窒息等情况，立即予拍背、吸痰、吸氧等处理，同时呼叫医生。【健康指导】1、经口进食患者注意的事项1.1进食时注意事项：患者充分休息，避免过度劳累。坐位或床头抬高45°最安全。或30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，帮助者位于患者健侧。进食时不宜说话，防止呛咳。进餐环境保持安静。进食后保持原位0.5-1小时，避免肺部叩击。1.216食物选择：先易后难。液体最容易误吸，水、清流质尽量避免。最容易吞咽的食物是泥状食物，稠的液体及软的粘的固体，可做成

6、药丸状，置于舌根部利于吞咽。豆腐脑、蛋羹、酸奶、烂米糊、玉米面糊等半流质饮食是好的选择。食物避免刺激性太大，避免太凉、太热、太甜、太辣、太酸。1.1一口量：可从3-4ml开始，逐渐增加（正常一口量约为20ml）.1.2进食器具：避免使用吸管。如果用杯子喝水，最好是带有切口的杯子，杯中的水应至少保留半杯以上。汤匙应选用有凹陷部分小的，以利于送入。1.3帮助进食：只要有可能就让患者自己进食。旁人帮助时应注意食物从中线上提供，汤匙入口后，坚定地在舌前1／3向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，患者立即闭合唇和下颌。每口之间间隔30秒。每一次食团咽下之后鼓励干咽1-2次。1.4代偿性策略1.4.1改良

7、坐姿：头前倾。1.4.2转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧。1.4.3下颌下降姿势：尽量张口，扩大会厌谷的空间。1.4.4空吞咽与交互吞咽：每次吞咽后反复做几次空吞咽，或在每次进食吞咽后饮少量的水。1.4.5点头吞咽1.5其他注意事项：维持口腔卫生。经常翻身、拍背、排痰，采用侧卧位或仰卧位时头偏向一侧，保持呼吸道通畅。睡眠时略抬高床头，利于口腔分泌物排出。2、鼻饲及经皮胃造瘘管饲患者的护理注意事项2.1鼻饲前应