医院 手术分级管理制度

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1、手术分级管理制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，制定本制度。一、手术分级根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘

2、职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2、高

3、年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。-4-（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。   （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。   （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科

4、研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术分级授权管理（一）医院建立手术分级管理定期能力评价与再授权制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务科负责日常管理工作。（二）按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。（三）开展与三级医院相适应的手术，我院可开展一、二、三、四各级手术，加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质

5、量和安全。（四）择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。五、建立手术分级管理定期能力评价与再授权制度（一）审核程序-4-1、申请人需填写《济南市中医医院手术（麻醉、介入、腔镜）权限申请申报表》，报科室医疗质量管理小组进行考核。2、科室医疗质量管理小组同意后，科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其手术级别，同意后签署意见上报医务科。3、医务科对其职称、手术权限、申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院质量管理委员会。4、医院质量管理委员会根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。5、医

6、院对手术医师可承担的手术项目实施动态管理，至少每两年由医院和科室按其手术操作能力、医疗质量等指标评价审核，进行再授权，重新确定每位手术医师手术权限。（二）特殊手术审批1、高风险手术高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。各临床科室从事高风险诊疗技术人员须填写《高风险诊疗技术资质申请表》，由科室医疗质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。医务科对其职称、手术权限、申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见

7、。2、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限级别时，应按规定请示上级医师，需要时逐级上报，并及时向科主任汇报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师或科主任。3、新技术、新项目手术-4-拟开展的