危重症患者的呼吸功能监测

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1、危重症患者的呼吸功能监测大连医科大学附属一院中心ICU科万献尧前言近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要的作用目的与意义提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症监测对象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者呼吸功能监测指标临床表现、胸片血气

2、监测指标肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳临床表现呼吸频率咳嗽力度呼吸节律紫绀呼吸窘迫神志气道通畅程度胸部叩听诊、胸片临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变血气监测指标动脉血气分析PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100mmHg（100–年龄×0.33）PaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血症P

3、aO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg发绀PaO2＜40mmHg重度缺氧PaO2＜20mmHg组织摄取氧障碍PaO2降低的原因吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气/血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加呼吸机及其管道、镇静肌松剂、创口疼痛PaO2测定的意义确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，则应采用PEEP动脉血氧饱和度（SaO2）单位Hb含氧的百分数SaO2=实际Hb02/最大氧合能力正常值95%~98%临床意义同PaO2氧含量（O2CT）单位血液中含氧的量O2CT=和Hb结合的氧+物理溶解的氧动

4、脉氧含量=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003119~21ml/dl混合静脉血氧分压（PvO2）45.6－0.19×年龄±2835~45mmHgPaO2－PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl肺泡动脉血氧分压差(A－aDO2)A－aDO2＝PAO2–PaO2PAO2＝(760－47)FiO2－PaCO2/RR＝0.8A－aDO2＝(760－47)×0.21－PaCO2/

5、0.8PAO2＝150－1.25×PaCO2正常＜15mmHg异常＞20mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）轻度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜150mmHg预后极差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障碍PaO2/PAO2监测氧气交换的简便指标肺内分流↑时PaO2/PAO2↓分流率（QS/QT）单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体

6、循环的血量与心排量之比QS/QT＝（Cc’O2－CaO2）/（Cc’O2－CvO2）正常值0.03（FiO2＝0.21）QS/QT↑：肺不张、肺部感染、ARDSARDS时QS/QT达0.3时，应采用PEEP死腔率（VD/VT）解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重×2.2（ml）肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT↑：PE、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达0.75）PaCO2动脉血中物理溶

7、解的CO2所产生的压力正常值35~45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863＜35mmHg—通气过度＞45mmHg—通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg血气分析结果和调节血气分析选择和调节PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓,吸气压↑PaCO2↓VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸气时间↓呼出气

8、CO2分压（PECO2）呼气末CO2分压（PETCO