危重病情判断与急救

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1、危重病情判断与急救序言急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊科主要任务（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。《2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南》提出2000-2005年高级心肺复苏五项新进展之一，“院内急救小组（EmergencyMedicineTeam,EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心脏未骤停前就开始抢救，避免骤停。本组织是由经过危重病培训的1名医生与1名护士

2、24小时值班，随时呼叫。呼叫标准包括临床表现与生命参数计分。最早有澳大利亚提出的早期预警计分（EWS),后由英国提出修订EWS(MEWS)，最近澳大利亚又提出全面MEWS(GMEWS).尽管在我国尚未建立EMT，但我们可以从计分表中理解生命参数的临床意义，粗略判断病情危重程度。比较SOCCER研究中的GMEWS异常生理变数与MEWS的分值分值3210123收缩压(mmHg)MEWSGMEWS<70<8071-8081-10080-100101-199101-180≥200>180心率（次/分MEWSGMEWS<40<4041-5040-4951-10050-120101-1

3、10111-129121-140≥130>140呼吸（次/分）MEWSGMEWS<5<99-1415-2021-2931-40≥30>40体温(℃)MEWSGMEWS<3535-38.4≥38.5神经系统计分MEWSGMEWS清醒声音意识障碍疼痛GCS9-11无反应GCS≤8无反应例如，用MEWS计算，某病人收缩压80mmHg（3分），呼吸35次/分（3分），体温39℃（2分），心率130次/分（3分），意识丧失（3分），共计12分，则死亡的几率很大。2000年12月澳大利亚在悉尼5所大医院为期2周共3046例（死亡27例）病人的研究，称为临床病情征象与急救（SOCCER）

4、研究。设定26项早期征象（ES）与21项晚期征象（LS）。结论：4项联合ES与死亡有很强相关性①心血管+呼吸+尿量下降；②心血管+呼吸+意识下降；③呼吸+尿量下降；④心血管+呼吸。危重症状学评估与处置一呼吸困难本症要点极危指征呼吸不规则或浅慢；频率>40次/分或<9次/分；氧饱和度<85%（吸氧浓度>35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数

5、量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、WBC>1.2*109）对3组病人进行观察。（1）轻症组（上感、肠炎）30例；（2）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；（3）死亡组30例。其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。（一）喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；

6、表现：一度安静时无，活动时有呼吸困难二度安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠三度吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食四度极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱处理：1-2度药物治疗3度气管切开4度气管切开，必要时环甲膜穿刺（二）张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压（三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要

7、体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病（一）肺栓塞本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断：1在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。2由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动