护理文书书写张茂莲

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1、护理文书书写张茂莲临床护理文书的作用临床护理文书管理的基本原则临床护理文书书写与管理相关制度护理记录单的书写要求如何落实《临床护理文书规范》《病历书写基本规范》新《病历书写基本规范》2010.1.22发布，2010年3月1日起施行众所周知，护理记录是有关患者健康状况的变化和护理工作内容的记录，它不仅反映临床护理质量与护理水平，也反映护士观察问题、分析问题及解决问题的能力。在临床工作中我秉承护理记录内涵，总结了一些经验，现介绍如下：一.以重庆市护理文书规范为标准，正确书写护理记录单护理记录书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理记录是执行医嘱

2、和护士对病人的病情在住院期间的客观记录严禁涂改、刀刮，伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误，马上涂改字迹或重新整页抄写导致失去法律效力。二.树立法律、法规、安全意识，重视护理记录单的书写护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，《医疗事故处理条例》规定：护理记录单应纳入病历作为法律文书。。应保证护理记录单的客观、真实、准确、及时、完整、规范。三.加强训练，不断提高护理记录单的书写能力书写一份合格的护理记录单绝非易事。1护理管理者有的放矢地训练、2老师要言传身教、3护士本人要多看老师书写、相关专业书籍，日积月累，乐于付出与努力，三者合力才能完成。体温单体温单用于记录

3、患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温的记录新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内，每日测量2次，连续测3天正常后，常规每日15:00测试1次。保证录入正确的频次。体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录体温的记录发热患者(体温≥37.5℃)每6小时测试1次。如患者体温在39℃以上者，4小时测体温一次正常后连测3天，再改常规1次/日。一级或病重的4次/日体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录.大便的记录应在15:00测试体温时询问患者24

4、小时内大便次数，⑵大便失禁者，用“*”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；体温单体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写在昨日体温栏内2.血压、体重的记录体重：每周首栏1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。体温单其他内容记录1.用黑色笔记录，使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写无正式中文

5、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录单怎样记录：记录病情观察情况包括生命体征，神志，皮肤粘膜，相关疾病的客观体征，患者自觉症状心理活动，睡眠饮食，大小便情况，发现病情变化及时记录，并记录报告医生的时间具体到分；执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生（名字）的时间；及医生的处理怎样记录：进行健康教育具体到数字，如：深呼吸锻炼一分多少次，一日几次

6、，再如饮水，一日多少ML、告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐患者各种检测、检查、治疗、用药等注意事项的内容；增进患者舒适感，预防皮肤、口腔粘膜泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果；实施的安全保护措施及效果；康复（呼吸功能）训练的情况及效果；怎样记录：记录抢救情况应注明患者发生病情变化的时间，报告医生的时间，医生到场的时间，采取特殊急救措施（如气管插管）、呼吸机，检查、用药的时间，效果的观察等；抢救患者在抢救结束后6小时如实补记意外事件的发生及处理经过；患者或家属拒绝接受检查、治疗、护理时如实记录，让家属或患者签字

7、，并注明报告医生的时间；附：呼吸系统常见疾病的观察要点1急性支气管炎A有无感冒，头痛，发热、全身酸痛、咽喉部有无充血。B有无咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，咳嗽的程度、性质、痰性（粘液或泡沫）、色、量，2肺炎A有无有无咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，咳嗽的程度、性质、痰性（有无血丝或铁锈色）B：T、P、R、BP，有无畏寒发热、高热及后续护理C血常规特别是白C（10~30）万，D有无感染性休克的早期症状，如：烦躁、反映迟钝、尿量↓E观察药物作用及副作用3COPDA神志、精神（好或差、倦怠或萎靡）、球结膜有无水