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1、术中知晓与吸入全麻的管理IntraoperativeKnownandtheKanagementofInhalationAnesthesia术中知晓的现状过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等，可能产生严重不良后果，同时也容易形成医疗纠纷，因此，必须引起麻醉医生的重视。据报道美国1.9%-12.2%的麻醉诉讼案涉及术中知晓。术中知晓的发生率术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异，而与手术种类的关系尚无定论，国内外文献对其发生
2、率报道不一。王云等（2004年）选取北京5家较大的医疗中心，采取大样本、多中心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式、横断面普查，结果发现，在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下，颅内肿瘤手术知晓率1％，非心脏非脑科手术知晓率2％，心脏手术为6％；非心脏手术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期，而心脏手术病人术中知晓多集中出现在诱导后、搭桥或转机。总之，术中知晓并非罕见，心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。术中知晓的类型外显记忆病人能回忆起在麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情。内隐记忆术中知晓的症状和后果最多的术后症状主要有睡眠障碍、做梦、恶梦、突
3、然出现回闪和白天焦虑。大部分病人术中知晓的经历可能不会留下太久的后遗症，然而有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征（post-traumaticstressdisorder），表现为反复恶梦、焦虑、失去理智、对死亡和精神健全过于关注，以致于他们不愿谈及与讨论这些问题和症状，目前尚不清楚为什么有些病人会发展为创伤性精神紊乱综合征。术中知晓的防治⑴筛选出术中知晓发生率较高那部分病人如创伤、剖宫产等，并在术前与这些病人进行讨论，告知他们发生术中知晓的可能性。⑵术前或术中应用具有遗忘作用的药物,如苯二氮卓类药和东莨菪碱,尤其是我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的病人。⑶所有的手术室人员避免不恰当的评
4、论、笑话、讨论其他病人或不相关的话题，因为病人术后可能回忆起谈话部分或全部内容。⑷如果行快速气管内插管，给予大于催眠剂量的静脉诱导药物。困难插管时可重复给予诱导药物。术中知晓的防治⑸若不是绝对需要尽可能避免使用肌松药，即使使用，一般保持四个成串刺激监测在最低限。⑹监测麻醉药物浓度，至少给予0.8～1.0MAC的吸入麻醉药。⑺使用有效的麻醉监测技术及设备，定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修，实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机。⑻麻醉医师应对使用过β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物保持警惕。术中知晓与麻醉深度浅麻醉状态是发生术中知晓的主要原因。90年代初Grif
5、fins和Jessop研究指出：随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化的(表现在认知功能和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化),第一个被抑制的是有意识的回忆（即外显记忆），然后是无意识一控制记忆，最后是内隐记忆。合适的麻醉深度应该是确保病人无外显记忆和内隐记忆合适的麻醉深度外显记忆消失：0.6-0.8MAC内隐记忆消失：1.0MAC以上麻醉深度与常用呼气末MAC0.4MAC=“苏醒MAC”，在麻醉恢复期MAC50%的病人苏醒的浓度；0.65MAC=SubMAC,常与静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,笑气合用1MAC=使50%的病人产生不动的浓度；1.3MAC=使95%的病人产生不动的浓度。1.6MAC=MACB
6、AR,MAC在切皮时不发生交感肾上腺应激反应影响MAC的因素影响MAC降低的因素低温低钠血症代谢性酸中毒低氧血症（PaO2<5kPa）低血压阿片类药物镇静药及催眠药急性酒精中毒妊娠老年影响MAC的因素影响MAC增加的因素高温高钠血症中枢神经释放儿茶酚胺慢性酒精中毒阿片成隐吸入全麻醉中的管理有关麻醉机的结构:大多的麻醉机挥发灌是旁路系统只有氧流计中的气体进入挥发灌快速充气及病人呼出的气不进入挥发灌吸入深度的估算挥发灌上的浓度(A)吸入浓度(B)呼气末浓度(C)吸入浓度(B)=[(A×氧流量)＋C×(MT-氧流量)]÷MT例:麻醉开始时吸入异氟醚,A为2%,氧流量为1,MT为6L/Min,时,吸
7、入浓度(B)=2%×1÷6=0.33%=0.33/1.16=0.3MAC麻醉开始时吸入异氟醚,A为2%,氧流量为6,MT为6L/Min,时,吸入浓度(B)=2%×16÷6=2%如何尽快提高吸入浓度.增大挥发灌的浓度持续时间不能太长,否则致麻醉过深加大氧流量易浪费吸入麻醉药,污染手术室环境.吸入全麻醉中的管理经过一定时间的吸入麻醉,呼气末浓度可代表脑内的浓度,其平衡时间约15分钟;呼气末浓度逐步接近
