动脉硬化与急性冠脉综合症

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1、动脉粥样硬化与急性冠脉综合征（ACS)江苏省东海县人民医院于军会动脉粥样硬化发生过程动画血栓形成过程动画年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”动脉硬化主要危险因素血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素

2、总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）心脑肾下肢动脉硬化容易发生的部位冠心病斑块动脉硬化易发部位→急性冠脉综合症←④←①←②←③←←冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心衰和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现急性冠脉综合症（ACS）---冠心病发作期1、不稳定性心绞痛（UAP）2、急性心肌梗死（AMI）3

3、、心肌缺血性猝死（CISD）ACS病理基础与临床冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽斑块、血栓与临床联系心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞→缺血、痉挛无Q波心梗：完全堵塞有侧枝循环，或自发再通Q波心梗：完全堵塞全层心肌坏死猝死：急速血栓、冠脉痉挛→心肌缺血、电生理紊乱→室颤、停搏不稳定型心绞痛胸痛心电图：发作时ST段压低或T波倒置变异型-ST段抬高心绞痛典型症状-----胸痛1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小

4、指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作---胸痛平时一般无异常体征发作时：出汗、面苍白、焦虑、BP↑、心率↑，S4或奔马律，暂时性心尖部SM体征ECG：

5、ST段压低：ST：Ⅰ、avL、V3~6↓冠脉造影-------金指标右冠脉狭窄心绞痛一般治疗监护、吸氧、卧床休息、饮食镇静、通大便静脉通道调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用心绞痛抗栓治疗（抗血小板、抗凝、溶栓）1、阿司匹林：抑制血小板聚集和血管收缩300mg/d,3天后100mg/天。2、氯吡格雷：血小板抑制剂。3、低分子肝素：可有效控制缺血性ST改变及心绞痛发作。4、溶栓治疗：疗效不确定。不用缓解心绞痛①硝酸甘油：前负荷↓后负荷↓→心肌耗氧↓；扩冠解痉→供血↑②β受体阻断剂：适应交感神经张力高的；变异型不用。美托洛尔③钙通道阻滞剂：用于变异型心绞痛。地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地

6、平冠心病介入治疗PTCA、支架球囊扩张球囊扩张冠脉支架常用的桥血管冠脉搭桥（CABG）急性心肌梗死项目心绞痛急性心梗胸痛诱因常有不常有时限短，3-5或≤15分钟长，≥30分钟频率频繁发作不频繁硝甘疗效显著较差气喘或肺水肿极少常有血压↑、—↓心包摩擦音无可有坏死吸收发热WBC↑心肌酶↑无常有心电图变化无变化或暂时性ST-T变化特征性改变动态性变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后都有帮助。特征性改变：（1）STEMI：①ST段弓背上抬（损伤区）②Q波宽、深（坏死区）③T波倒置（缺血区）心电图ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌

7、钙蛋白升高或正常心电图ST：V1~6、、Ⅰ、avL弓背上抬心电图：STⅡ、Ⅲ、avF弓背上抬Ⅱ、Ⅲ、aVFV1V2V3V4V5V6I、aVL左手右手足心肌梗塞定位数小时内：异常高大两肢不对称的T波→ST弓背向上抬高心电图动态性改变（演变）数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永久存在数日至2周左右：ST段回到基线水平，T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称动态演变（2）非ST抬高心梗：①ST段普遍压低≥0.1mV②T波倒置加深呈对称型；ST－T改变持续数日或数周③