护理 不良事件的报告

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1、护理不良事件报告制度主要内容一、不良事件相关知识背景、国内外现状不良事件定义不良事件分类建立不良事件报告系统的必要性阻碍医护人员报告不良事件的因素二、我院不良事件上报制度我院制定不良事件上报范围我院不良事件预报、上报程序结果分析奖惩制度一、背景2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。、中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。二、国内外现状美国、澳大利亚、日本等多国建立了不良事件报告内部系

2、统和外部系统。美国安全用药研究会和美国药典委员会的《用药差错报告》我国目前还没有全国性的医疗不良事件报告系统!!!三、不良事件相关概念医疗差错：医疗过程中的任何错误，无论是否造成伤害。包括：未造成伤害、几近伤害、医疗过失。护理差错：凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果。护理差错分为：一般差错和严重差错一般差错：指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果；严重差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。不良事件：为由医疗导

3、致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了患者的住院时间，导致残疾。分类：不可预防的不良事件：正确的医疗造成的不可预防的伤害。可预防的不良事件：医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。我院护理部对不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现在以护理不良事件来进行表述。四、不良事件分类按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤

4、害死亡不良事件分类：根据医疗不良事件所属类别不同，有学者将其分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。（1）病人辨识事件（2）差错事件（3）手术事件不良事件分类：（4）推诿事件（5）麻醉事件（6）医疗处置事件（7）烧烫伤事件（8）呼吸机事件不良事件分类：（9）管路事件（10）输血事件（11）针扎事件（12）药物事件（13）特殊药品管理事件不良事件分类：（14）医疗设备事件（15）院内感染相关事件（16）跌倒事件（17）公共设施事件（18）伤害事件不良事件分类：（19）患者不满（20）非预期事件（21）患者约束事件（22）医疗沟通事件（23

5、）不作为事件（24）其它事件五、建立不良事件报告系统的必要性以满足人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善病人安全的愿望。因此开展差错和不良事件报告是减少伤害促进安全策略的重要组成部分。响应CHA(中国医院协会)号召资源集中，分清轻重缓急。尽早识别严重事件共享经验教训报告系统分类按报告途径分为：外部报告系统：主要以医院护理主管部门为报告单位，由卫生行政部门或行业组织管理的报告系统。内部报告系统：以个人为报告单位，由医院护理主管部门自行管理的报告系统。六、阻碍医护人员报告不良事件的因素对医疗不良事件的认知缺乏惩罚性环境管理者的态度七、我院规定不良事件

6、上报范围1、可疑事件：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报；2、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。3、未造成后果事件：虽然发生的错误事实。但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、造成伤害事件：凡因给药、跌倒、管道滑脱等给患者造成伤害的，无论事件大小，均需立即上报。八、我院不良事件预报、上报程序预报：凡属意外事件高危患者一律进行风险评估，填写评估表。不良事件评估表.doc不良事件评分≥4分，24小时内上报护理部；评分＜4分，科内自控。不良事件预报表.doc上报1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分

7、管护士或护士长，并采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，科室负责人签字后上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低；必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门。3.重大事件的书面报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。不良事件上报表.doc不良事件预防措施使用手标带：橘红色。使用相应的警示标牌使用床栏、约束性等保护留陪伴告知病人及家属有关注意事项并签字落实相关护理记录九、结果分析不良事件

8、上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案