护理不良事件报告制度

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1、护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全——世界性重要议题其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）医疗差错、事故发生率↘患者安全——世界性重要议题患者安全——世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件——国内关注政府颁布《医疗事故处理条例》（2002年）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）《护士条例》（2008年）卫生部颁布《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年）《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）患者安全

2、——国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化——用系统观看待不良事件由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。构建良性安全文化——用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果执行错误核对错误摆药错误放置错误构建良性安全文化——个人观看待

3、不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验构建良性安全文化——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”阻碍了更为安全行为的追求仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了系统对差错的防范我国护理差错事故管理现状差错事故登记报告制度我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和

4、医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事故的报告，以我国2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主。护理质量控制中对护理

5、差错事故管理的有关规定护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定（例如：三甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故为零）。这显然是注重终未管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。对我国护理差错事故管理方法的改进改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。一、护理不良事

6、件定义定义---由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。）。零缺陷是护理安全管理的理想追求二、护理不良事件定性1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。2、护理差错：一般护理差错、严重护理差错。3、护理不良行为4、无责上报1、护理事故定义：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良

7、后果者。护理事故分类：一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。2、护理差错定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。护理差错分级：1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。护理差错评定标准：1．一般差错标准：①违反各项护

8、理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果。②各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。③不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。④标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。⑤监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下者。⑥各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。护理差错评定标准：