临床诊断学意识障碍

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1、叶钦勇福建医科大学附属协和医院意识障碍临床诊断思维确定有无意识障碍须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神分裂症（木僵或缄默）鉴别判断意识障碍深浅程度外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、GCS评分3病史询问、体格检查、必要的实验室检查定位诊断－－－界定大脑病损水平定性诊断是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏意识定义“从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的

2、，知觉、感觉或觉察的状态”意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。意识内容开关系统知觉情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识组成1.脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)“开关系统”特异性上行投射系统主要包括传导内侧丘系,脊髓丘系,三叉丘系,外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束非特异性上

3、行投射系统主要指上行性网状激活系统,包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部等脑干网状结构在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体执行复杂的神经功能觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节上行性网状激活系统AscendingReticularActivatingSystem激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘脑大脑皮层意识维持意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官

4、情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持意识障碍意识障碍切尔西胜阿森纳夺杯特里被踢昏迷双方群殴昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯沙龙再次陷入重度昏迷苏醒希望非常渺茫韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事意识障碍：（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。病因常用的分类方法

5、有以颅内或颅外病变分类法,以感染及非感染性疾病进行分类法,以有无神经定位体征进行分类法重症感染内分泌及代谢障碍心血管疾病水电解质平衡紊乱外源性中毒物理或缺氧性损害颅内非感染性疾病病因1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。4.水、电解质平衡

6、紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。7．颅脑非感染性疾病：①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；④癫痫。发病机理幕上结构性病变引起昏迷的发病机理靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能而引起昏迷幕上一侧

7、占位病变的早期阶段,一般不引起昏迷,肿物逐渐增大，压力向下传导,推移、阻断深部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。幕下结构性病变引起昏迷的发病机理位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷弥漫性脑病引起昏迷的发病机理脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑皮质兴奋性降低高血糖、高血钠--

8、--脑细胞脱水尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤意识障碍--临床分类(1)嗜睡（somnolence）(4）昏迷（coma）（5）谵妄（delirium）(2)意识模糊（confusion）(3)昏睡（stupor）最轻意识障碍病理性倦睡，持续睡眠可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡嗜睡（somnolence)比嗜睡深能保持简