临床诊断学心血管检查

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1、心脏血管检查福建医科大学附属协和医院胡榕心血管检查的目的与意义运用视、触、叩、听检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度。现代心血管检查方法日新月异，但“四诊”仍为每个医生必须熟练掌握的基本方法，在临床上具有重要的意义。心血管检查的注意事项一般采取仰卧位或坐位。环境安静，光线良好，温度适宜[室温20℃]。受检者应充分坦露胸部，不可隔衣检查。检查者应全神贯注，手法规范，仔细检查，作好记录，全面分析。心脏检查PART-1视诊SECTION-1心脏视诊要领检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起。心脏视诊内容心前区

2、隆起心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起正常：心前区与右侧相应部位对称，无隆起。异常：1)先心病或儿童时期心脏病致心脏增大，使发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；2)大量心包积液时，心前区胸壁受压而向外膨隆，显得饱满；3)鸡胸和漏斗胸。心尖搏动心室收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动位置在L5锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围为2.0-2.5cm。心尖搏动改变包括位置、强弱及范围的改变。心尖搏动—位置改变生理条件下，心尖搏动位置因体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；

3、右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间瘦长体型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。心尖搏动—位置改变病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：心脏疾病：（1）左室增大：心尖搏动向左下移位。（2）右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。（3）左右室增大：心尖搏动向左下移位、并可伴有心界向两侧扩大。（4）右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。胸部疾病：（1）一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动

4、亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。（2）胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。心尖搏动—强度及范围变化生理条件下的变化胸壁厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。剧烈运动或情绪激动时；由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。心尖搏动—强度及范围变化病理条件下的变化心尖搏动增强：见于左室肥大、甲亢、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直

5、径2cm。心尖搏动减弱：心肌病变、心包积液、左侧胸腔大量积液或积气及肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷者称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎及右室明显肥大时。心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压、正常青年人。胸骨左缘第3-4肋间搏动见于右室肥大。剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大及腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动传导所致。胸骨右缘

6、第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动见于升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤。触诊SECTION-2心脏触诊要领心脏触诊应与视诊互相印证，用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊准确。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2-4指指腹。心脏触诊内容心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感心尖搏动及心前区搏动当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此确定震颤、心音和

7、杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。震颤震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。震颤不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同震颤可分为收缩期、舒张期和连续性震颤。时期部位常见疾病收缩期R2ASL2PSL3-4VSDAMR舒张期AMS连续性L2PDA心前区震颤的临床意义心包摩擦感与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦

8、振动感，产生机制是心包炎