临床药师如何评价抗菌药物的合理应用讲义

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1、临床药师如何评价抗菌药物的合理应用仅限学术交流山东大学齐鲁医院呼吸科肖伟内容提要“非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅对抗菌药物的了解对疾病的了解对病原学资料的了解“非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅对抗菌药物的了解抗菌药物的分类按PK/PD分类可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数β－内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性

2、与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC主要参数T>MIC和AUC/MIC主要参数AUC/MIC（一）时间依赖性抗菌药物抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。

3、所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：T>MIC（二）浓度依赖性抗生素影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。抗菌药

4、物的抗菌特点青霉素类（一）天然青霉素类（二）耐酶青霉素（三）广谱青霉素（一）天然青霉素类代表青霉素G特点：1．杀菌作用强，毒性小；2．除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体效；3．窄谱，对肠道阴性菌无效；4．口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5．约80%金葡菌对其不同程度耐药；6．有过敏反应，严重者发生过敏性休克。（二）耐酶青霉素包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点耐酶，对β-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。（三）广谱青霉素1．氨基青霉素主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与

5、青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产β-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2．羧基青霉素主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。3．磺基青霉素主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4．酰脲类青霉素包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌

6、作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对β-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）头孢菌素类迄今已有四代头孢菌素I代特点：1．G+抗菌作用强：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效5．有不同程度的

7、肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其他药物约1/2小时）；（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。Ⅱ代特点：1．提高了对阴性杆菌β-内酰胺酶的稳定性2．抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3．对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4．对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5．对绿脓杆菌，肠球菌无效6．肾毒性比Ⅰ代头孢菌素低第三代头孢菌素第三代头孢菌素Ⅲ代

8、特点：1.对G阴性杆菌的β-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作