不同疾病机械通气模式选择

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1、不同肺部疾病的机械通气模式选择机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复ICU中的机械通气前瞻性研究参加国:美国、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和乌拉圭。共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638(39%)名患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气机械通气适应证急性呼吸衰竭67%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气容量控制通气（PCV）（VCV)间歇指令通气间歇指令通气SIMV+PSVSIMV+PS

2、V完全支持压力支持通气（PSV)机械通气模式指令通气间歇指令通气有支持的自主呼吸自主呼吸呼吸机的呼吸功患者的呼吸功机械通气模式模式的选择=仅仅是医生的选择完全休息大量体力消耗机械通气模式定容和定压通气优缺点比较优点定压型通气定容型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)能保证恒定的潮气量不能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)缺点呼吸参数的调节1、呼吸频率：ｆ的设置应参考呼吸能力的强弱和所需潮气量的大小，一般12-16次/分，严重过度充气应减慢，肺容积减少者应

3、增快。有一定自主呼吸的患者可选择较低的ｆ，由自主呼吸决定实际的ｆ。呼吸参数的调节2、潮气量：管路中可动态压缩2-3ml/cmH2O，存在肺泡陷闭、微小肺不张、顺应性减退者一般10-15ml/kg，并适当加用Sign或PEEP功能,过度充气强调低潮气量6-8ml/kg，肺容积显著缩小时强调中等潮气量8-12ml/kg。后两者避免Sign通气，自主呼吸较强时，潮气量比无自主呼吸时者要低。呼吸参数的调节3、吸呼气时间比（或吸气时间）：一般1︰2；阻塞性通气功能障碍应延长，限制性通气功能障碍应缩短。吸呼比、吸气时间、实际呼吸频率三者之间关系。参数的调节根据动脉

4、血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况氧摄取依赖于平均气道压(meanairwaypressure,MAP)吸入气氧分数（fractionofinspiredoxygen,FiO2)MAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti+Te二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔呼吸力学监测肺顺应性（C）=气道阻力（R）=容量改变(ΔＶ)压力改变(ΔＰ)8ηＬπr4机械通气模式呼吸力学监测呼吸系统的顺应性动态顺应性Crsdyn=Vt/ppeak—PEEP静态顺应性Crsst=Vt/pplat—PEEP机械通气模式呼吸系统的顺应性新生儿3～5ml/mmHg婴儿1

5、0～20ml/mmHg儿童20～40ml/mmHg成人70～100ml/mmHg机械通气模式气道阻力正常值新生儿30～50mmHg/l.sec婴儿20～30mmHg/l.sec儿童20mmHg/l.sec成人2～4mmHg/l.sec机械通气模式静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者50～70ml/mmHg动态顺应性极少应用机械通气模式导致肺顺应性下降的原因肺实质改变ARDS(支气管)肺炎肺水肿纤维化表面活性物质功能障碍ARDS肺泡肺水肿肺不张误吸肺容量减少气胸膈肌抬高肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPl

6、atNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP机械通气模式导致气道阻力增加的原因分泌物过多分泌物潴留粘膜水肿（哮喘、气管炎、肺水肿）肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPl

7、at机械通气模式呼吸力学监测时间常数(TC)TC=Raw×Crs测定肺组织充盈或排空的速度反应肺组织对压力变化的反应速度机械通气模式T呼出气容积残余容积10%100%363%37%99%1%正常成人时间常数0.2sCOPD0.9S机械通气模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡时间常数较小慢反应肺泡时间常数较大CCRr患者的处理患者的处理严重气流阻塞患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变患者的处理严重气流阻塞患者常规进行较深程度的镇静,伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险严重气流阻塞内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源

8、性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?表1：急性重症哮喘的临床表